El estómago, ya lo hemos comentado en otros temas relacionados, es una víscera hueca, de paredes carnosas, parte del tubo digestivo, localizado en el abdomen superior, inmediatamente por debajo de un músculo llamado diafragma y que es continuación del esófago proveniente del tórax y, a su vez, se continúa con el duodeno. Al estómago tiene una válvula al inicio llamada cardia o esfínter esofágico inferior y, al terminar el estómago existe otra válvula llamada píloro, de tal forma que la comida, una vez que llega al estómago, las válvulas se cierran y la comida se empieza a mezclar con el ácido producido ahí dentro del estómago iniciando la digestión de los alimentos, matando bacterias y otros bicho que pudieran venir en la comida digerida. Su capacidad es de poco mas de un litro de líquidos y comida.
Las paredes de todo el tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, son carnosas, y se componen básicamente de 3 capas que son: capa interna (mucosa) en contacto con el alimento, capa intermedia (muscular) y capa externa (serosa) en contacto con otras vísceras y el peritoneo.
Estas tres capas, para mantenerse vivas, necesitan una buena vascularización, por lo que tienen gran cantidad de sangre, y por ende, una lesión, cortada o desgarro de alguna de estas capas, sobre todo la interna (mucosa) puede generar un sangrado, a donde? Al interior del tubo, en este caso al estómago, entre las capas muscular y mucosa corren una gran cantidad de venas y arterias.
Por otro lado, que es el vómito? Es la expulsión brusca, involuntaria del contenido alojado en el estómago, el reflejo del vómito ocurre cuando existe dentro del estómago alguna sustancia o comida que es muy agresiva, molesta o tóxica para el mismo. También puede originarse del sistema nervioso central.
Ahora bien, un sangrado de boca, garganta, esófago e incluso de bronquios, pulmones puede ir a parar al estómago, y si no es en cantidad suficiente para provocar vómito, esta sangre desciende dentro del resto del tubo digestivo hasta que finalmente es evacuada junto con el excremento, adquiriendo la evacuación un color negruzco y de un olor muy fétido por tratarse de sangre ya digerida. Sin embargo si el sangrado es intenso y se acumula en el estómago, producirá un efecto intolerante desencadenándose el reflejo del vómito, y es ahí cuando el paciente nota que expulsó sangre.Por supuesto, también el estómago puede sangrar provocando el efecto antes mencionado.
Cuales son las causas mas frecuentes por las cuales una persona pudiera vomitar sangre? Una gastritis sangrante, una úlcera del duodeno o del mismo estómago, un tumor sangrante, la presencia de várices en estómago o esófago muchas veces debido a una cirrosis hepática, también pudiera deberse a un desgarro del interior (mucosa) del esófago por vómitos violentos y repetitivos, entre otros.
Cuando un paciente acude a nuestra consulta refiriendo vómito con sangre, pues debe realizarse una historia clínica extensa, examinarse de forma exhaustiva, muchos pacientes vienen pálidos porque ya han perdido sangre de forma significativa, débiles, con datos de anemia importante. Dependiendo del estado general en que llegan los pacientes, es si indicamos hospitalización y exámenes y estudios de urgencia, tales como: biometría hemática completa, perfil bioquímico, tiempos de coagulación, eco abdominal o TAC, radiografía con contraste (serie esófago-gastro-duodenal) y todavía mejor, una Endoscopía Superior, es en este estudio donde podemos determinar, de una manera mas exacta, el origen del sangrado y, al mismo tiempo, tenemos la posibilidad de intentar detenerlo en ese preciso momento através de la inyección de medicamentos o colocación de bandas elásticas, según sea el caso.
Cuando clínicamente el paciente se mira pálido, está muy débil, y hay anemia en el estudio de biometría, deberá indicarse la transfusión de sangre y, muy seguramente internar al paciente.
En algunas ocasiones, el sangrado no se detiene durante los intentos realizados en la Endoscopía, considerándose una emergencia y, es en ese momento, cuando la participación del cirujano es muy importante.
Y que es lo que hacemos durante la cirugía? Realizamos una operación abdominal (laparotomía), localizamos el estómago, realizamos una incisión sobre el mismo encontrando gran cantidad de sangre y coágulos, se lava el interior del mismo buscando al mismo tiempo el sitio del sangrado, y cuando lo encontramos, le colocamos uno o varios puntos de sutura para controlar el sangrado. En muchas ocasiones, el sangrado proviene de una úlcera localizada inmediatamente después del estómago, que ocurrió? El paciente llevaba ya tiempo con la úlcera, producto de la acidéz, tal vez porque se encontraba tomando medicamentos desinflamatorios para alguna molestia de huesos o muscular (diclofenaco, piroxicam, naproxeno, etc), dicha úlcera, como sabemos, es un orificio o cráter en la mucosa del tubo digestivo, en este caso del duodeno, este agujero se va hundiendo mas y mas hasta que alcanza alguna arteria o vena que andan por ahí desencadenando un sangrado, que en algunos casos puede provocar la muerte. Una vez que detenemos el sangrado, el paciente, poco a poco comienza a mejorarse, claro, el anestesiólogo está haciendo un esfuerzo intenso en mantenerlo estable, transfundiendo sangre, sueros y otros elementos, en ese momento importantes.
Otro caso de vómito con sangre que vale la pena mencionar es aquel producido por ruptura de várices del esófago o estómago, en la mayoría de los casos es debida al aumento de presión de esas venas, las cuales se encuentran inflamadas porque el hígado está cirrótico. (revisar el tema de Cirrosis). Cuando el sangrado es por esta razón, el tratamiento es colocación de bandas elásticas (ligas) por medio de endoscopía, asi como medicamentos que hacen que la presión de estas venas disminuya logrando así, una reducción del sangrado, en ocasiones, cuando el paciente viene vomitando sangre en grandes cantidades, se coloca una sonda que trae un balón en su punta, se pasa por la boca hasta el estómago y se infla el balón comprimiendo el interior del estómago y parte del esófago con el intento de controlar el sangrado (balón de Sanstaken), también existe la opción de llevarse al paciente urgentemente a la sala de Hemodinamia del Hospital y colocarle un resorte dentro del hígado (TIPS) comunicando las venas que tienen alta presión con aquellas que tiene baja presión logrando así disminuír la presión y favoreciendo que se detenga el sangrado.
Cuando no es posible detener el sangrado por ningún método previamente descrito, se le informa al cirujano para que intervenga y logre parar el sangrado, se realiza una cortada en el abdomen (laparotomía) y se puede abrir el estómago, localizar el sitio sangrante y colocar unas suturas para detener la hemorragia, además se debe realizar un corte y ligar la mayor cantidad de venas que rodean el estómago y parte del esófago (técnica de Sugiura).
Otra opción de cirugía es cortar y tomar una vena que tiene presión alta y conectarla a una vena con presión baja, disminuyendo así la presión en el sistema y logrando parar el sangrado e incluso prevenir que siga sangrando, existen varias técnicas mas que realizamos para evitar o detener sangrados de las várices, pero el concepto es disminuír la alta presión localizada en ciertas venas abdominales debido al hígado cirrótico. Una de ellas es el shunt porto-cavo, meso-cavo, Rex, etc.
Sin embargo, cuando un paciente ha vomitado sangre en dos o mas ocasiones, y este sangrado es debido a várices producto de una cirrosis, el mejor tratamiento será realizar un Trasplante de Hígado (hepático) si está en condiciones de poder ejecutarse. (revisar el tema de Trasplante de Hígado).
