La Hepatitis y Cirrosis

Este es un tema que me apasiona, y por supuesto hay mucho que comentar al respecto.

HEPATITIS

Como su nombre lo dice, es la inflamación del Hígado.

Es importante comentar que el Hígado es un órgano sólido, que pesa 1.5 kgs en promedio, esponjoso ya que en su interior está cargado completamente de sangre, de hecho, es como una especie de filtro de la sangre. Tiene muchísimas funciones, le quita tóxicos a la sangre, produce sustancias muy importantes para el organismo, entre otras, y una cosa muy importante, el Hígado tiene una capacidad de regeneración asombrosa, por mencionar un ejemplo, cuando su servidor realiza cirugía de Hígado y corta un 60% aprox.

Extirpando un tumor, el 40% restante que queda en el paciente es suficiente para compensar la pérdida de masa hepática, y ese hígado regenerará hasta prácticamente un 100% en un plazo menor a 1 año.

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Dibujo del Hígado, localizado en el abdomen, arriba y derecha, debajo de las costillas.

La inflamación del Hígado (hepatitis) es habitualmente un evento reversible, es decir, una vez identificando el agente causal de la misma y dando tratamiento, o incluso en algunas ocasiones sin tratamiento, el hígado se desinflama volviendo a su estado natural previo. el Hígado crece de tamaño.

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El paciente refiere dolor constante y tolerable bajo las costillas derechas.

El paciente refiere pérdida de apetito, desforzamiento, cansancio, dolor leve pero constante en el abdomen alto, sobre todo lado derecho, orina muy concentrado (coluria), puede evacuar descolorido (acolia) y la parte blanca de los ojos (conjuntivas) se encuentran amarillas (ictericia), también la piel puede tener cierto tinte amarillento.

Existen muchas causas que pueden provocar una hepatitis: tóxicos como la ingesta de alcohol, ciertos medicamentos y drogas,sustancias de medicina alternativa, agentes virales como el virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis A (VHA), con tipos de viruses, también cuando el sistema inmunológico de la persona (las células policía, leucocitos o glóbulos blancos) se confunden y en vez de atacar los agentes extraños al organismo de la persona, atacan al hígado propio pensando que es extraño, se llama hepatitis autoinmune. Existen a su vez, otros agentes que inflaman el hígado como ciertos alimentos que contienen aflatoxinas, sobre todo en algunas cetas (hongos comestibles), finalmente, ahora se ha presentado un gran auge, debido a la alta incidencia de obesidad, sobre todo en países occidentales como Méjico, la presencia de hepatitis por Hígado Graso (esteatosis), enfermedad conocida como esteatohepatitis.

Es importante determinar que fue lo que provocó la inflamación del Hígado (hepatitis), para poder atacar el problema, ya que, de no tratarse adecuadamente, la inflamación persistente del Hígado o las hepatitis recurrentes pueden llevar al Hígado a un estado de daño irreversible conocido como Cirrosis.

Dentro de los métodos para diagnosticar la Hepatitis, están los estudios de laboratorio, se solicitan exámenes generales como: Biometría Hemática (BH), Perfil Bioquímico Completo (PB24) incluyendo Hepático (perfil Hepático) y Tiempos de Coagulación como Tiempo de Protrombina (TP) y Tromboplastina Tisular (TTP). Asi mismo, se solicita un Ultrasonido (ECO) de Abdomen. Una vez que se diagnostica la Hepatitis, el siguiente paso es conocer quien la provocó, para eso se solicitan estudios mas especiales como: Panel Viral de Hepatitis, Marcadores Inmunológicos en sangre. Si con todo esto, aun no se llega al diagnóstico, en ocasiones es necesario recurrir a la Biopsia del Hígado, ésta la pueden realizar los radiólogos puncionando el Hígado de forma percutánea, cuando no es posible hacerlo por esta vía, se recurre a la biopsia de forma quirúrgica, donde su servidor la puede realizar, ya sea a «cielo abierto» con una incisión costal derecha, o por vía laparoscópica con 3 pequeñas incisiones, menor dolor, y mas rápida recuperación.

Una vez que se sabe que el paciente tiene Hepatitis, sabemos que la provocó, entonces daremos el tratamiento adecuado, si la Hepatitis es debida al Alcohol, se deberá suspender la ingesta del mismo, dar medicamentos que fortalezcan al Hígado, apoyo nutricional y psicológico.

Si la Hepatitis es por Virus, pues dependiendo que tipo de virus, será el tipo de medicamento que requiere, Aciclovir, Ganciclovir, Lamivudina, Rivabirina, Interferon, Gamaglobulina, y otros mas. Si la Hepatitis es Autoinmune, entonces requiere desinflamatorios potentes, como los esteroides (Prednisona), si es por Hígado Graso, el paciente deberá entrar en un régimen nutricional intenso y serio, dirigido por Nutriólogo conocedor de la enfermedades hepáticas, asi como apoyo talvés del Endocrinólogo (especialista en enfermedades hormonales).

La Hepatitis no requiere un Trasplante Hepático ya que, como comentamos es una enfermedad reversible, excepto cuando el paciente tiene una condición muy delicada y pone en riesgo su vida, conocida como Hepatitis Aguda Grave o Falla Hepática Fulminante, en este caso, el Trasplante Hepático Urgente deberá considerarse como una alternativa que puede salvarle la vida al paciente.

CIRROSIS

La Hepatitis es una enfermedad reversible, es decir, si retiramos el agente que provocó la inflamación del Hígado, en principio, ese Hígado volverá a su estado natural sano, sin embargo, cuando ya existe Cirrosis, este estado es irreversible, aun cuando retiremos el agente causal del daño. Cuando hay Cirrosis, el Hígado se vuelve duro, se hace mas pequeño, en su superficie se observan muchas «bolitas» que son nódulos de tejido hepático (regeneración).

El Bazo es otro filtro de sangre que se encuentra bajo las costillas del lado izquierdo atrás, cuando hay cirrosis, como se dificulta el paso de sangre por el hígado, ésta se estanca en el Bazo, y éste crece de tamaño, secuestrando en su interior Plaquetas, esto da como resultado que el paciente tiene, habitualmente las Plaquetas bajas, y por ende es mas propenso a sangrar.

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Foto de Hígado cirrótico (extirpado durante Trasplante Hepático).

Asi mismo, la vena que alimenta al Hígado llamada Vena porta tiene dificultades para pasar su sangre por el Hígado debido a que el «filtro» se encuentra duro, por ende, aumenta la presión de esta vena asi como de todas las ramas venosas que llegan a la Porta, entre ellas están las venas del estómago y esófago, éstas de inchan dilatan) como si trajeran várices, las cuales pueden romperse y sangrar hacia dentro del estómago o esófago produciendo un escenario grave para el paciente que en ocasiones llega a Urgencias vomitando sangre franca (hematemesis) o refiriendo evacuaciones negruzcas de olor muy fétido (melena) debido a la sangre digerida y mezclada con la comida.

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Hígado cirrótico, la vena porta (azul abajo del Hígado) tiene la presión aumentada, eso provoca que el Bazo crezca y presente además várices en el estómago y esófago.

Por otro lado, debido a que hay aumento de la presión de la Vena Porta por su obstrucción al paso libre de sangre hacia el Hígado Cirrótico, esta vena asi como todas sus ramas comienzan a «sudar» líquido linfático, y mas acrecentado por la disminución de proteínas en la sangre (albúmina), este líquido «sudado»se encuentra fuera de los vasos sanguíneos, libre dentro de la cavidad abodminal, este líquido se llama «Ascitis».

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Abdomen con gran cantidad de ascitis y presencia de venas superficiales tortuosas (hipertensión portal).

Por si fuera poco, además, sabemos que las proteínas de la alimentación son una fuente importante de energía, pero resulta que muchas de esas proteínas, cuando son ingeridas traen algunos tóxicos como amonio y amoniaco que, una vez ingeridas y absorbidas por la sangre, viajan por la Vena Porta hacia el Hígado.

Es ahí donde, estas sustancias tóxicas son eliminadas, pero cuando el Hígado es Cirrótico, esa sangre con tóxicos no se filtran de forma adecuada y, por ende, esa sangre «sucia» busca su flujo hacia arriba, sacándole la vuelta al Hígado, pasa al tórax y cabeza dicha sangre pero sin ser destoxificada, por lo que inflama el cerebro produciendo un estado conocido como Encefalopatía Hepática. El paciente está aturdido, somnoliento, hablando de forma curiosa, con temblor fino de manos y que, cuando esta encefalopatía es muy intensa, puede incluso llegar al «Coma».

En resumidas cuentas, el paciente con Cirrosis puede estar en un estado Compensado o Descompensado. Puede presentar sangrado de estómago o esófago, Ascitis, Encefalopatía, sangrados externos por Coagulopatía, además el paciente cirrótico es mas propenso a desarrollar un cáncer en el Hígado (Hepatocarcinoma HCC), de hecho, de 100 pacientes con cirrosis diagnosticada, 9 desarrollarán un HCC.

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Foto HCC Hepatocarcinoma (abajo izquierda).

Existe una clasificación para el paciente con Cirrosis, se llama Child-Pugh-Turcotte, con esta clasificación nosotros determinamos de forma aproximada la condición actual del Hígado y del pronóstico, de cara a brindar el tratamiento mas apropiado.

En el Child, hay tres grupos, todos los pacientes cirróticos se encuentran en estos tres grupos: Child A (cirrosis inicial) 5-6 puntos, Child B (cirrosis intermedia) 7-9 puntos, Child C (cirrosis avanzada) 10-15 puntos. Cuando un paciente está en Child A, su expectativa de vida a 5 años es del 95% ,cuando el paciente es Child B, su expectativa de vida a 5 años cae a 60%, cuando el paciente es Child C, su expectativa de vida a 5 años es 0%.

Para conocer en que etapa de Child se encuentra el paciente, se requieren de 5 parámetros, cada parámetro va de uno a tres puntos, entonces el puntaje mínimo es 5 puntos, y el máximo 15 puntos. Estos cinco parámetros son: Albúmina, Bilirrubina Total, Tiempo de Protrombina, Ascitis, Encefalopatía.

El tratamiento de sostén para el paciente con Cirrosis va encaminado primero a, identificar el agente que causó esta enfermedad y detener que siga lastimando el Hígado, dar tratamiento para mantener la Cirrosis en estado compensado y tratar los episodios de Descompensación. El uso de Omeprazol, Polivitaminas, Diuréticos como Furosemida y Espironolactona, Medidas Antiamonio (para la Encefalopatía) como suspensión de Lactulosa y sustancias como Ornitina-Carnitina, ademetionina, colchicina, medicamentos que disminuyen la presión de la Vena Porta como Propranolol.

La Cirrosis debe ser valorada y manejada por un Hepatólogo experto y con conocimiento de Trasplantes, ya que puede identificar que paciente pudiera beneficiarse del mismo.

Mas adelante, hablaré del Trasplante de Hígado (THO).

Solamente comentar que, el Trasplante Hepático va dirigido a los pacientes con cirrosis Child B, ciertos casos seleccionados de Child C y en dos circunstancias en Child A, cuando el paciente tiene sangrados frecuentes del estómago-esófago y tienen un HCC con posibilidades de curarse con el THO.

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