Este tema es fascinante, y su servidor estuvo entrenándose en uno de los centros mas reconocidos a nivel mundial en este tipo de tratamiento, por tal motivo tengo mucho que decir al respecto.
El THO consiste en la remoción del Hígado dañado de una persona enferma y sustituirlo o remplazarlo por un Hígado donado en mejores condiciones. Es importante resaltar que el Hígado es un órgano vital, y que su falta de función conlleva el alto riesgo de muerte.
El primer THO que se realizó en el mundo fue en la ciudad de Denver EUA, en 1963 por el Dr. Starzl, al principio y como todo, no se tuvo el éxito esperado pero se inició un tratamiento que ha llegado a ser altamente efectivo y con altas tasas de sobrevida, sobre todo en personas enfermas que, sin este tratamiento, la esperanza de vida se ve limitada a algunos meses o a lo mucho un par de años.
En México, el primer THO fue realizado en la Ciudad de Méjico por el Dr. Héctor Diliz en 1985 y en Monterrey N.L. se realizó el primer THO en 1990 por el Dr. Miguel Escobedo. Hoy por hoy, es un tratamiento bien reconocido y que puede salvar la vida de los pacientes y mejorar su calidad de vida asi como «comprar» mas tiempo de vida en relativas buenas condiciones.
CIRROSIS HEPATICA
El THO está dirigido o indicado en pacientes enfermos de padecimientos del Hígado, de forma crónica (cirrosis) y también de forma aguda (hepatitis fulminante), asi como enfermos de cáncer del Hígado, y otros padecimientos metabólicos (tirosinemia, polineuropatía amiloidótica familiar, etc) , traumatismo hepático severo, y otras menos frecuentes.
CIRROSIS + CANCER (HEPATOCARCINOMA)
No todos los pacientes con Cirrosis son candidatos a un Trasplante de Hígado, son muchas cosas que se toman en cuenta para decidir si una persona es candidata, teniendo en cuenta que el resultado final es mejorar la calidad de vida del paciente y comprar mas tiempo de vida.
Son muchos parámetros los que se toman en cuenta para decidir colocar a un paciente en lista de espera para Trasplante Hepático. Dentro de la edad, se recomienda como límite máximo 65 años, se valora si el paciente tiene además de su problema hepático, enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial, enfermedades renales, cardíacas y/o pulmonares, asi como, cirugías abdominales previas, infecciones, antecedente de cáncer, etc.
En el capítulo de Cirrosis, se explica mas a detalle las causas que la ocasionan y la forma de diagnosticarla y tratarla. Aquí, quisiera decir primeramente, que no todos los pacientes con Cirrosis son candidatos a THO. La causa mas frecuente de THO es debido a la Cirrosis por virus de Hepatitis C (VHC), seguido de la Cirrosis por Alcohol (OH), y luego la Cirrosis Autoinmune, Cirrosis por virus de Hepatitis B (VHB), Cirrosis Biliar Primaria (CBP). En niños, la causa mas frecuente de THO es debido a una enfermedad del nacimiento llamada Atresia de Vías biliares, en la cual el recién nacido no se desarrollaron los conductos biliares del Hígado, generando de forma inmediata una Cirrosis.
Por mencionar, el padecer una Cirrosis, es una condición precancerosa, es decir, si una persona tiene Cirrosis, tiene por ende, un 9% de posibilidades de padecer un cáncer (Hepatocarcinoma), por tal motivo, toda persona que padece Cirrosis, debe acudir a sus consultas regulares para vigilar la evolución de dicha enfermedad.
Una vez que la persona fue diagnosticada con Cirrosis, es necesario saber que la ocasionó (etiología) y que etapa se encuentra, para esto último, existen varias clasificaciones pero una de las mas utilizadas y que son muy prácticas es «Child Turcotte Pugh», esta clasificación consta de tres etapas (A,B,C), y sirve para conocer el estado funcional del Hígado y el pronóstico aproximado de los pacientes. Para conocer en que etapa se encuentra el paciente, se requieren de 5 factores que valora dicha clasificación de Child, que son: bilirrubinas, albúmina, tiempo de coagulación, líquido en el abdomen (ascitis), y alteraciones nerviosas (encefalopatía), dependiendo del puntaje obtenido con estos 5 factores, se determina en que etapa de la Cirrosis se encuentra el paciente. Cada factor va de 1 a 3 puntos, por lo tanto, si son 5 factores, el puntaje mas bajo es 5 y el mas alto es 15, entendiendo esto, comento que un paciente es Child A cuando tiene entre 5 y 6 puntos, Child B cuando tiene 7 a 9 puntos, y Child C cuando va de 10 a 15 puntos. Todo esto es muy importante para determinar si el paciente es buen candidato a THO. Ahora bien, un paciente cirrótico Child A tiene una sobrevida a 5 años, sin trasplante THO, de 95%, es decir, si tenemos a 100 pacientes Child A y no se trasplantan, estarán vivos y bien 95 de ellos a 5 años. Por otro lado, un paciente cirrótico Child B tiene una sobrevida a 5 años, sin THO, de 60%, es decir, si tenemos a 100 pacientes Child B y no se trasplantan, estarán vivos y bien 60 de ellos a 5 años, y finalmente, un paciente cirrótico Child C tiene una sobrevida a 3 años, sin THO, de prácticamente 0%, es decir, si tenemos a 100 pacientes Child C y no se trasplantan, a 3 años ninguno estará vivo.
Por otro lado, los resultados del programa de Trasplante Hepático (THO) han ido, cada vez mas, mejorando, esto gracias a un mejor entendimiento de todo este proceso complejo de tratamiento, mejores técnicas quirúrgicas, mayor experiencia del grupo interdisciplinario (médicos quirúrgicos y clínicos), mejores instalaciones, mejores medicamentos para tolerar el funcionamiento de un órgano extraño en una persona (inmunosupresores), y un largo etcétera. Actualmente, los resultados del THO en un programa con experiencia, en un centro médico especializado es de un 85% de sobrevida a un año, y 75% de sobrevida a 5 años, 60% de sobrevida a 10 años y 50% sobrevida a 15 años o mas. Quiere decir, que de 100 pacientes trasplantados de forma exitosa, en pacientes en los cuales estuvo bien indicado el trasplante, 85 de ellos viven 1 año, luego se caen 10 al completar los 5 años para quedarse 75 de ellos, luego se caen 15 mas al final de los 10 años, y a quince años, todavía la mitad (50) siguen vivos y bien. Es una estadística muy alentadora, considerando que son pacientes con que tienen una esperanza de vida corta (meses a varios años). Cabe mencionar que la cirugía del THO es muy compleja y altamente riesgosa, aun en las manos expertas, de tal forma que, actualmente, de 10 trasplantes hepáticos realizados, talves uno o dos no salgan del Hospital (defunción) debido a complicaciones propias de la enfermedad. Por tal motivo, para tomar una decisión de optar o no por un trasplante en determinada persona no es tarea fácil.
En Méjico, hay pocos grupos serios y bien consolidados, y sobre todo que están dando resultados favorables en Trasplante Hepático, tres de ellos se encuentran en la Ciudad de Monterrey, su servidor pertenece a uno de ellos. El Trasplante de Hígado es muy costoso, alrededor de $800,000.00 a $1,200,000.00 pesos de la parte hospitalaria, sin contar con honorarios de todo el equipo médico. Se puede realizar através del sector privado, en donde algunos seguros de gastos médicos mayores lo cubren total o parcialmente, pero también a través del sector público, IMSS, ISSSTE, etc.
Volviendo al tema de la clasificación de Child, quiero comentar que, el candidato ideal para ser trasplantado es aquel en el cual el trasplante le brindará una mejor esperanza de vida que si no fuese trasplantado , y en este sentido, como pueden ver las estadísticas, un paciente Child A no conviene ser trasplantado mientras persista siendo Child A ya que su esperanza de vida sin trasplante es mejor que si fuera trasplantado, sin embargo existen básicamente dos razones para trasplantar una persona Child A, aquella que ha tenido vómitos con sangre(hematemesis) o en la evacuación de forma recurrente (melena) y aquella que además de su Cirrosis tiene un cáncer de Hígado (siempre y cuando el cáncer tenga los criterios para ser trasplantado) de acuerdo a la Clasificación de Milan-Mazaferro.
Por otro lado, tal vés, el mejor candidato a THO es aquel que se encuentra en Child B, ya que el trasplante le aumenta la sobrevida de forma considerable.
También está indicado el THO en pacientes Child C, pero conlleva un mayor riesgo de complicaciones y muerte, ya que el paciente se encuentra mas deteriorado, mas débil, de tal forma que en muchos centros de Trasplante Hepático, no trasplantan pacientes Child C porque en sus estadísticas propias del grupo médico, han tenido malos resultados o no los resultados esperados. En relación al Trasplante Hepático para pacientes con Hepatitis Fulminante es tema que se discutirá en el capítulo siguiente.
El camino para llegar a un posible Trasplante Hepático es el siguiente: normalmente el paciente cirrótico es visto por un especialista Gastroenterólogo, una vez que se diagnostica la Cirrosis deberá ser remitido con un Subespecialista Hepatólogo, de preferencia entrenado o ya activo en algún programa de Trasplante Hepático, éste valorará el caso clínico y determinará de forma general si el paciente pudiera ser un candidato a Trasplante Hepático, de ser asi, iniciará una batería de estudios, exámenes y valoraciones por otras especialidades para determinar que, efectivamente, el paciente es un candidato potencial a THO, todos estos estudios y valoraciones son lo que se llama «Protocolo Pretrasplante», durante estos estudios y valoraciones pueden surgir detalles que hacen inviable el THO abortando continuar con el proceso de evaluación del paciente, detección de enfermedades que se desconocía hasta ese momento que el paciente padeciera, etc. una vez que se realizan todos estos estudios y valoraciones, el caso es llevado por el Hepatólogo a la Junta del Comité de Trasplante Hepático, cada Hospital con licencia tiene constituído un Comité de Trasplantes, conformado por médicos especialistas expertos en Trasplante Hepático, Coordinador de Trasplantes, Trabajador Social, Nutriólogo, Cirujanos, Hepatólogos, Intensivistas, Anestesiólogos, Radiólogos, etc. Una vez que el caso es presentado ante el Comité, éste decide si se acepta o rechaza para THO, de aceptarse, al paciente se le notifica y se coloca en la lista de espera del Hospital donde se pretende realizar la Cirugía del Trasplante, el paciente no puede estar en otra lista de espera de otro Hospital mientras continúe dado de alta en la lista del Hospital donde se inscribió originalmente. Una vez que el paciente está ingresado a la lista de espera del Hospital X, dependerá ahora de esperar el momento para que llegue la Donación Hepática. Mientras el paciente se encuentra en la lista de espera, es consultado de forma regular por el Hepatólogo para determinar su continuidad en la espera o la enfermedad ya avanzó a tal punto que se sale de la posibilidad del Trasplante ya que de hacerlo en esas condiciones, la posibilidad de morir durante o inmediatamente después del THO es muy alta, y perdiéndose un órgano valioso que pudiera haber sido utilizado en una persona con mejor pronóstico de vida.
Cuando finalmente existe una donación hepática para el paciente, se le notifica de urgencia su traslado al Hospital donde se enlistó, ahí será abordado por médicos del equipo de Hepatólogos donde le realizarán estudios y exámenes de urgencia para determinar si existe alguna contraindicación para la cirugía en puerta, tales como alguna infección (garganta, gripe), descompensación de su cirrosis, coágulo en las venas (trombosis portal). Una vez pasado este filtro, el paciente se interna al servicio de Hepatología, donde esperará la indicación del equipo quirúrgico para pasarlo al Quirófano. En muchas ocasiones ha ocurrido que el hígado del donador o el donador mismo tiene algún proceso patológico que contraindica la donación y que el equipo quirúrgico se percata hasta el momento de abrir y operar al donador.
Quiero comentar que, en principio, la tasa de donación en Méjico es baja, alrededor de 3 donaciones por millón de habitantes, mientras que países como España que tiene la tasa de donación mas alta, tienen 34 donaciones por millón de habitantes. Considerando este punto importante, también habrá que sumarle que la lista de espera, cada vez es mayor, eso hace que un paciente dado de alta en una lista de espera del Hospital X pueda esperar cerca de un año, incluso mas para llegar a trasplantarse. Que ocurre con el paciente cirrótico que está esperando todo este tiempo? La enfermedad sigue progresando, pueden surgir complicaciones durante su tiempo de espera, incluso puede morir esperando que llegue su oportunidad de vida. Por tal motivo, a todo paciente que es puesto en lista de espera se les notifica que el entrar a una lista de espera no es sinónimo de que se terminará trasplantando, de hecho, en el grupo donde su servidor participa de los Trasplantes Hepáticos, hasta el 30% de los pacientes que entran a una lista de espera no llegan a trasplantarse, es decir, de cada 10 personas que entran a la lista, 3 no se trasplantarán, ya sea por avance de la enfermedad que hace inviable el THO, o porque el paciente falleció de alguna complicación durante su espera. Cabe mencionar que aunque el número de trasplantes hepáticos en Méjico ha ido en aumento, aún nos encontramos muy lejos de lo requerido por la ciudadanía y muy lejos de la experiencia en otros países, por ejemplo, en España, con una población que ronda los 45 millones de habitantes, realizan en promedio 1500 THO al año, Méjico, con una población de cerca de 110 millones de habitantes, realiza en promedio 120 THO al año, porque? Son una amplia gama de factores, desde una pobre educación en materia de donación y trasplante, desinterés de las autoridades, desinterés del personal de la salud, falta de recursos, y un largo etcétera. Es un problema serio. Por mencionar un ejemplo, en un Hospital de la localidad, que cuenta con buena experiencia en Trasplante Hepático, cuando inició el programa de THO, la lista de espera era de 3- 4 pacientes y se realizaban un THO cada 2 o 3 meses en pormedio, por lo tanto la espera era relativamente corta, 6-8 meses, ahora, con los años de experiencia, dicho Hospital tiene mas de 22 personas en lista de espera de THO, y se realizan en promedio un THO al mes, y esto debido, insisto, a la pobre tasa de donación nacional, lo que conlleva una espera actual fácilmente de un año o mas, y esta tendencia se espera que siga en aumento.
El Trasplante Hepático es meramente un procedimiento quirúrgico, pero para el correcto funcionamiento de un órgano extraño en el cuerpo de una persona, se requiere de medicamentos que bajen las defensas para no provocar un rechazo, esos medicamentos se llaman inmunosupresores. Ahora bien, la Cirugía consiste básicamente en la remoción completa del Hígado dañado en la persona enferma, acto seguido de la colocación y reperfusión de un Hígado nuevo, proveniente, en la mayoría de las veces, de un donador fallecido con muerte cerebral. De tal forma que son 3 cirugías: la cirugía del Donador, la cirugía de extirpación del Hígado dañado en el receptor (Hepatectomía Total), y el implante del nuevo Hígado en el receptor (Trasplante).
Cirugía del Donador. Existen dos fuentes de donación de Hígados, ya sea que una persona viva done un segmento de su Hígado (LDLT) a otra persona que puede ser un niño(a) para lo cual donaría fundamentalmente el segmento izquierdo mas pequeño de su Hígado, que correspondería a un 25-30% de su Hígado, o se puede donar a otra persona adulta, para lo cual se requiere de mas masa hepática, en este caso donaría el segmento derecho, de mayor tamaño que correspondería a un 60% de su Hígado, quedándose el donador con 40% de su propio Hígado, conociendo que el Hígado tiene capacidad de regeneración, y que con tan solo 30% de Hígado remanente y en excelentes condiciones, es capaz de regenerarse al 100% en el transcurso de un año. La otra fuente de donación y también, la mas utilizada es aquella donde los Hígados son producto de donación cadavérica en pacientes declarados muertos, en muerte cerebral. En todos los Hospitales del mundo, hay pacientes que finalmente no sobreviven a su padecimiento y fallecen, aquellos que tienen diagnóstico de muerte cerebral son los candidatos perfectos para donar sus órganos (en cuanto al tema de la muerte cerebral y la donación, remitirse al siguiente capítulo), ahora bien, no todos los Hospitales tienen licencia sanitaria para que, dentro de sus instalaciones, se puedan realizar procesos de extracción de Organos con fines de Donación, todo esto está regulado por la Ley General de Salud, por tal motivo, si el paciente fallecido con muerte cerebral se encuentra en un Hospital con licencia, se podrá ofrecer a la familia del potencial donador la posibilidad de donar los órganos y tejidos de su familiar finado, quedando en manos de la familia dicha decisión. Si la familia del donador acepta dicha donación, entonces se le comunica al equipo de Trasplantes que hay un donador en tal Hospital y que la familia acepta la donación, acto seguido se avisan a los posibles grupos de trasplante que estén interesados en algún órgano para los pacientes que tengan en sus listas de espera, de Corazón, Hígado, Riñón, Páncreas, Pulmón, Córneas asi como al equipo de Banco de Hueso en caso de haberse donado también hueso. En todo esto existe una extensa Coordinación de tal forma que se establece el momento exacto de la extracción multiorgánica en el Quirófano del Hospital con licencia. Si el Hospital donde un paciente fallece con muerte cerebral no cuenta con licencia para Donación, existen dos caminos, o se moviliza el cuerpo del paciente fallecido en ambulancia a algún Hospital de convenio que si cuente con la licencia o no se mueve del Hospital donde ocurre el fallecimiento y por ende no se pone a consideración de la familia la posibilidad de Donación, perdiendo asi la posibilidad de una Donación.
DONACION EN AMBULANCIA AEREA DISTANCIAS LARGAS
DONACION EN AMBULANCIA AEREA DISTANCIAS INTERMEDIAS
DONACION EN AMBULANCIA TERRESTRE DISTANCIAS CORTAS
Una vez que se establece la hora de Donación en Quirófano, se convoca a todos los grupos interesados en Órganos y Tejidos a acudir a la hora señalada. La Donación puede ocurrir en el Hospital X de la Ciudad de Monterrey, y acuden los diferentes equipos quirúrgicos, algunos vienen de otras partes de la República Mejicana, algunos vienen en ambulanca terrestre, otros en ambulancia aérea, en fin la Coordinación de este tipo de actividades es muy compleja pero se realiza con mucha frecuencia.
Una vez que el paciente con muerte cerebral se encuentra en sala quirúrgica, se inicia la cirugía de extracción de Organos y Tejidos, en este caso, el equipo quirúrgico de Hígado, retira el mismo del cuerpo, lo lava con solución fría preservadora y lo embolsa colocándolo en una hielera cubierto de hielo.
HIGADO DEL DONADOR EN BUENAS CONDICIONES
El Hígado en esas condiciones puede soportar hasta 11 horas frío antes de implantarlo en el receptor.
HIGADO DONADO FRIO, LISTO PARA EMBOLSARSE
Habitualmente se retirar algunos segmentos de arterias y venas que pudieran servir como injertos vasculares en caso necesario. Toda esta cirugía puede durar 4-6 horas.
INCISION MERCEDES BENZ
Hepatectomía Total en el Receptor.
Consiste en la remoción total del Hígado dañado del receptor para lo cual se inicia la Cirugía en el enfermo con una incisión amplia en el abdomen, en donde el cirujano va disecando y ligando muchos vasos y conductos hasta despegar literalmente el Hígado de la cavidad abdominal, se revisa que en ese momento no hayan sangrados.
RETIRO DE HIGADO DAÑADO (HEPATECTOMIA)
Implante del Organo. Se saca de la hielera el Hígado del Donador, se desembolsa, se coloca en la mesa quirúrgica, sobre el abdomen del paciente receptor y se inicia su implante pegando con suturas venas y arterias asi como el conducto biliar por donde sale la bilis del nuevo Hígado, una vez pegado y ya reavivado con el fujo sanguíneo caliente del receptor, se valora que no haya sangrados, se colocan dos drenajes en la zona operada y se cierra la herida quirúrgica.
HIGADO DONADO LISTO PARA PEGARSE HIGADO YA PEGADO
El paciente indefectiblemente pasará a la Unidad de Terapia Intensiva (UCI) para continuar con su manejo estricto, en este lugar, los médicos intensivistas, expertos de Trasplante Hepático se hacen cargo en esta fase crítica del manejo de estos pacientes, aquí se vigila que todos los signos vitales estén mejorando, se valora la función del nuevo Hígado, asi como se valoran el resto de los órganos del paciente, la función cardiaca, pulmonar, renal, vascular, en fin, todos los parámetros vitales para que el paciente vaya evolucionando favorablemente, se retira el tubo de las vías respiratorias, se inicia la alimentación y se valora que no haya sangrados o infecciones, el promedio de estancia en la UCI es de una semana, una vez que el paciente se encuentra estable, se pasa a una cama aislada para terminar su recuperación intrahospitalaria, que en promedio son otros 7 días, y si todo va bien, y no hay complicaciones significativas, es dado de alta al domicilio para iniciar posteriormente las visitas obligadas a consulta, en un principio de forma muy seguida y posteriormente cada vez mas espaciadas.
En esta cirugía del Trasplante Hepático existen una serie de posibles complicaciones que todos debemos conocer y que la familia y el paciente debe conocer y estar de acuerdo antes de autorizar que se le realice dicho trasplante al paciente.
Estas son las mas importantes: sangrado que requiera reoperación, infecciones, fugas de bilis, falla en la función del nuevo Hígado (Malfunción primaria o Disfunción primaria del injerto), arteria del Hígado tapada con un coágulo (Trombosis Arteria Hepática), venas tapadas con coágulos (Trombosis Vena Porta, Trombosis de Venas Suprahepáticas), Falla en la función renal, Falla en la función pulmonar, Hernias, entre muchas otras, y por supuesto, puede haber Fallecimiento durante todo el proceso, desde que ocurra dentro del quirófano hasta en la UCI, incluso en la habitación aislada.
En resumen, el Trasplante de Hígado es una excelente alternativa de tratamiento para pacientes con daño hepático crónico y severo, con mala calidad de vida, y corto período de tiempo de vida, y que llevado a cabo por un equipo multidisciplinario, entrenado y experto, puede resultar en una mejoría sustancial en el tiempo y la calidad de vida de estos pacientes. Asi mismo se requiere de una mayor cantidad de personal de la salud entrenado en esta fascinante Subespecialidad de la Medicina, la Trasplantología, asi como aplicarse en la Educación desde temprana edad de la ciudadanía en general en materia de Donación y Trasplantes, y también del apoyo e interés de las autoridades competentes.
Dr. Josep Fuster Catedrático de la Universidad de Barcelona
Cirujano Profesor Hepato-Bilio-Pancreático y Trasplantes, Hospital Clinic i Pronvicial, 2004 (activo)