La palabra «ostomía» denota una boca de comunicación o salida por donde pasa algún líquido o fluído corporal.
Como hemos explicado anteriormente, el tubo digestivo, que inicia en la misma Boca y termina en el Ano, es un tubo carnoso por donde pasa comida, y sirve, principalmente para absorber y extraer la mayor cantidad de líquido y nutrientes de las comidas ingresadas al mismo. Ahora bien, debido a una diversidad de enfermedades, en muchas ocasiones se requiere comunicar el estómago (gastrostomía) o el intestino delgado (yeyunostomía) al exterior através de una sonda, asi como sacar un extremo del colon (colostomía) fuera de la piel. Con este preámbulo, iniciaré explicando los siguientes procedimientos quirúrgicos e incluso endoscópicos para tratar diversos padecimientos a los cuales nos enfrentamos diariamente.
GASTROSTOMIA
Es la comunicación del interior del estómago con el exterior a través de una sonda. Esta sonda está diseñada especialmente para este propósito, en su extremo exterior el tubo se bifurca en 2 puntas, una por donde entra y sale líquido estomacal (quimo gástrobiliar) asi como para introducir alimento, y una segunda punta cerrada y con un pivote por donde se introduce líquido para inflar el globo que esta sonda tiene en su extremo interior y que sirve para anclar y sellar dicha sonda entre la piel y el estómago evitando así fugas de líquido por fuera de la misma. Este procedimiento se puede realizar, ya sea vía endoscópica o quirúrgica. En la vía endoscópica, usualmente el especialista es un Gastroenterólogo Endoscopista el cual realiza una endoscopía superior (tubo pequeño pasado por la boca para visualizar desde la boca hasta el duodeno), este procedimiento se realiza con sedación y anestesia local, es un procedimiento ambulatorio habitualmente, una vez dentro del estómago, el médico selecciona la zona donde realizará la punción y colocación de la sonda, siendo exteriorizada a la piel del lado izquierdo del abdomen, unos cms. debajo de la costilla. Debido a que dicha punción se realiza hasta cierto punto a «ciegas», la desventaja es que pudiera atravesarse el intestino y perforarlo provocando una complicación de peritonitis, dicha complicación no es muy frecuente pero es real.
La otra opción, mas segura, es colocar dicha sonda por medio de una cirugía que se puede realizar también con sedación y anestesia local, o también anestesia regional (raquia) o incluso anestesia general. Es un procedimiento relativamente rápido donde se realiza una pequeña incisión (cortada) por arriba del ombligo, se localiza el estómago, se realiza un pequeño orificio por donde se introduce una sonda que se saca por la piel, se cierra dicho orificio del estómago, se colocan puntos para fijar dicha sonda a la pared muscular del abdomen y se cierra la incisión original. Se puede manejar de forma ambulatoria pero lo habitual es dejar internado al paciente, al menos un día.
La sonda de gastrostomía consiste en un tubo que puede ser de varios materiales (el mejor es de silastic), y que al final de la misma tiene un globo colapsado que se infla con agua desde el otro extremo, de tal forma que se introduce el tubo por el orificio del estómago, y una vez adentro, se infla el globo para posteriormente ser traccionada la sonda hacia afuera cerrando asi el orificio del estómago con el globo inflado, eso evita fugas de alimento al exterior de la piel.
En que situaciones se recomienda colocar una sonda de Gastrostomía? Cuando el paciente no quiere o no puede comer la cantidad necesaria de nutrientes y, por ende, se desnutre y comienza a bajar de peso, ya sea por algún problema oncológico (cáncer), por problemas de deglución (no pueden tragar alimentos), también después de alguna cirugía abdominal extensa donde se espera que el paciente esté en ayuno algún tiempo y se requiere extraer todo el líquido gástrico evitando así la presencia crónica de una sonda nasogástrica (sonda que se pasa por la naríz y llega al estómago) que es muy incómoda y puede lastimar por dentro de la naríz.
Si el paciente se opera exclusivamente para colocarle una sonda de gastrostomía, ésta se puede usar pasadas las 24 horas de la cirugía. Habrá que tener precaución de vigilar que no se extraiga la sonda en los primeros 10 días de haber sido colocada. Si ésto llega a ocurrir, es necesario hablar urgente con el médico que colocó la sonda ya que, si no se reintroduce rápidamente la misma por el orificio de la piel, este orificio se empieza a cerrar evitando colocarla adecuadamente, además, se corre el riesgo, dado lo temprano del momento de la cirugía y que los tejidos aun no están bien cicatrizados, que la sonda, al querer ser reintroducida por el orificio de la piel, esta sonda tome otro camino y no entre dentro del estómago sino que la punta de la misma queda fuera del estómago pero dentro de la cavidad abdominal y que, al reiniciar la alimentación por la misma, este alimento no vaya al estómago sino a la cavidad peritoneal provocando una posible peritonitis química. Por tal motivo, si la sonda se sale de su sitio dentro de los primeros 10 días de su colocación, se requiere valoración por su médico, reintroducción de la misma con mucho cuidado y después realizar una radiografía con contraste para asegurarse que quedó dentro del estómago, solo así se puede reiniciar alimentación por la misma. Ahora bien, si la sonda se saca de forma involuntaria accidental después de los 10 días de su colocación, también se tiene que avisar a su médico, pero ésta se puede recolocar o recambiar sin necesidad de internar al paciente, ya que el orificio ya está bien hecho, está maduro y es difícil que al recolocarla, esta sonda tome otro camino, normalmente no pasa nada, y al recolocarla se vuelve a dejar dentro del estómago. La razón básica por lo que una sonda de gastrostomía se sale de su sitio es porque seguramente se traccionó de más en algún movimiento voluntario o involuntario rompiendo así el globo. Estas sondas requieren aseo para que no se vaya pegando parte del alimento dentro del tubo y que se obstruyan prematuramente, para lo cual se aconseja pasar un poco de agua después de haber administrado la dieta licuada, de esta forma se lava el interior de la misma. Una sonda bien aseada, puede durar de 6 a 12 meses, posteriormente se debe recambiar. El recambio no es nada delicado, puede hacerse en el consultorio, en el área de urgencias de algún hospital o incluso en su domicilio.
La sonda tiene dos funciones básicas: en el paciente en ayuno se abre para que los fluídos gástricos salgan y evitar así el vómito repetitivo y la distensión abdominal. También sirve para introducir alimentos en forma licuada y líquidos con el objetivo de nutrir al paciente. Hay pacientes que, una vez que recuperan fuerzas, peso y pueden comer por la boca, se suspende la dieta por la sonda de gastrostomía reiniciandóla por boca y si ésta es bien aceptada, se retira la sonda, quedando el orificio abierto y drenando algo de comida, sobre todo los primeros 2-3 días, luego se va cerrando hasta su cierre total en menos de una semana.
YEYUNOSTOMIA
Es la comunicación del yeyuno con el exterior a través de una sonda. Recordemos que, en el aparato digestivo, una vez que se termina el estómago, el tubo se continúa con el duodeno que mide alrededor de 30 cms continuando con el yeyuno que mide 3 metros en promedio y luego continuando con el íleon que mide otros 3 metros para continuar con el colon (intestino grueso).
Entonces, la yeyunostomía se realiza quirúrgicamente, seleccionando en el yeyuno el sitio exacto donde se introducirá la sonda, se realiza un orificio en el intestino (yeyuno), se introduce la sonda unos centímetros dentro del yeyuno con la punta dirigida hacia el íleon, se fija por fuera del intestino y dicha sonda se extrae fuera del abdomen a la piel.
Una vez colocada dicha sonda, se puede iniciar alimentación 24 hrs después, previa valoración médica, sobre todo para asegurarse que los intestinos tienen movimiento.
La yeyunostomía sirve básicamente para alimentar al paciente, sobre todo cuando el paciente fue sometido a una cirugía digestiva muy importante, se extirpó algún tumor de esófago, estómago, páncreas. También cuando el paciente está en ayuno y se espera que permanezca así algún tiempo indeterminado. El tipo de alimento que se debe pasar por la yeyunostomía es diferente al utilizado por la gastrostomía o por la boca, ya que, a este nivel donde está colocada la yeyunostomía, los jugos gástricos no están muy en contacto con el alimento, por ende, el alimento es una dieta licuada elemental, especialmente preparada, y que aporte la cantidad suficiente de calorías y nutrientes necesarios para el paciente. Hay varias formas de administrar alimento por la yeyunostomía, una puede ser con una alimentación constante a un goteo permanente sobre todo en el paciente postrado en cama, o también distribuir la alimentación de todo un día en 5 tomas repartidas durante el día.
Es importante cuidar que esta sonda de yeyunostomía no se salga de su sitio, porque si eso ocurre, es practicamente imposible recolocarla, por lo que, tendría que recurrirse a cirugía. Habitualmente, esta sonda no es permanente, es decir, se utiliza para alimentar al paciente en lo que se restaura su función digestiva de forma normal y para nutrirlo, finalmente se retira una vez que ya no se utiliza.
COLOSTOMIA
Es la comunicación del colon con el exterior (la piel del abdomen), en este caso no se utiliza una sonda, sino que, de forma quirúrgica, se lleva el tubo del colon que trae la materia fecal al exterior, realizando un orificio en la piel y el músculo para pasar el tubo (colon) hasta abocarlo fuera de la piel, de tal forma que el paciente estará realizando sus evacuaciones fecales por ahí, y en principio ya no estará defecando por la vía natural anorrectal. Como ya se mencionó, es un procedimiento que se realiza con cirugía, ya sea abierta convencional o por laparoscopía.
La función de la colostomía es sacar la materia fecal, no sirve para alimentar al paciente puesto que ya estamos en la parte final del tubo digestivo y a ese nivel no se realizan los procesos de absorción de nutrientes. Recordemos que el colon es una zona altamente contaminada y cargada de bacterias y demás gérmenes.
Este procedimiento puede ser de forma temporal o permanente. En muchas ocasiones nos ha tocado operar pacientes de urgencia porque una enfermedad diverticular (diverticulitis) o un cáncer perfora el colon provocando peritonitis fecal. En estas circunstancias de urgencia, el colon no está limpio ni preparado, por ende la cirugía que se realiza es abrir la cavidad abdominal, localizar el sitio de la perforación, extirpar el segmento de colon perforado y dañado, y como no se puede reconectar en ese momento por encontrarse sumamente sucio, se realiza colostomía de la parte del colon que trae la materia fecal y la otra parte (el tubo que va al anorrecto) se cierra, de esta forma el paciente se recupera de la peritonitis producto de su perforación, continúa defecando por la colostomía y si asi lo desea y es factible, se puede reoperar 6 semanas después para reconectar el colon, obviamente en esta segunda cirugía, como ya no es una urgencia, al paciente se le prepara el colon con lavativas y antibióticos un día antes del acto quirúrgico. Porque es tan importante tener el colon limpio y preparado para el momento de la reconexión? Porque, como ya comentamos, el colon está altamente contaminado, y si el cirujano retira un segmento de colon y reconecta sus extremos en ese mismo momento, y el colon no está preparado ni limpio, existen altas posibilidades que esa reconexión tenga fugas, y obviamente si fuga, lo que fugaría es materia fecal, con la consiguiente peritonitis y reoperación de urgencia. Cabe mencionar que, aún con el colon previamente preparado y limpio, existe una pequeña pero presente posibilidad de que la reconexión tenga fugas y habrá que estar muy alertas si llegase a ocurrir.
En otras ocasiones, la colostomía será de forma permanente, es decir, que una vez realizada, el paciente la tendrá toda la vida. Esto ocurre sobre todo en pacientes con cáncer colorrectal localizado muy cerca del ano, en este caso, el tumor se extirpa con todo el ano y un segmento de colon sano justo antes del tumor, realizando colostomía terminal o permanente (Resección Abdominoperineal), tambien puede ocurrir aunque no se trate de una enfermedad cancerosa (oncológica), cuando el paciente que tiene la colostomía ya ha tendo cirugías abdominales diversas y ha generado muchas adherencias internas, el riesgo de intentar desmantelar la colostomía y reconectar la tubería del colon es alto, pudiendo predisponer a fugas de la conexión o perforaciones del intestino delgado de forma accidental con el potencial de peritonitis grave.
El sitio de salida del colon en la piel se convierte en un nuevo ano, por ahí se expulsan gases y materia fecal. Se realizan aseos frecuentes y se coloca una bolsa diseñada especialmente con ese fin.