Resulta que este es un tema muy interesante, pero además es un problema muy común en nuestra población, ya que cerca del 10% de los adultos tienen piedras en la vesícula, y en muchos casos, no se diagnostican de forma adecuada y por ende, muchos pacientes sufren sus molestias pensando que se trata de una gastritis.
El nombre médico para esta enfermedad es Colecistolitiasis, es muy importante enfatizar que, aunque existe una población con la presencia de piedras en la Vesícula Biliar, la mayoría no dan molestias por lo que pasan desapercibidas. No todos los pacientes con la presencia o descubrimiento de piedras en la Vesícula se deben operar, de tal forma que existen ciertas indicaciones médicas para que una persona que tiene piedras deba someterse a cirugía.
Es muy importante entender que es muy diferente tener piedras en la Vesícula Biliar y tener piedras en los riñones o conductos urinarios.
Empiezo explicando que, el Hígado es el responsable de producir bilis, el cual es un producto de degradación de la sangre, el Hígado produce alrededor de un litro de bilis diariamente, y no tiene nada que ver con el dicho popular que dice «no hagas corajes porque se te va a derramar la bilis».
Toda esta bilis, producida en el Hígado, desciende por unos conductos biliares minúsculos que se van uniendo dentro del Hígado hasta formar un tubo poco mas grueso fuera del Hígado, llamado Colédoco, y que llega a un segmento del intestino delgado, inmediatamente después del estómago, llamado Duodeno, ahí la bilis se mezcla con la comida y se produce la digestión de la misma, ya que la bilis sirve precisamente para eso, digerir alimentos, particularmente aquellos con alto contenido en grasas.
Este conducto biliar principal llamado Colédoco, antes de llegar al Duodeno, se conecta con un saco en forma de pera llamada Vesícula Biliar, ésta sirve para almacenar parte de ese litro de bilis diaria, al almacenarla la va deshidratando, por lo que la bilis se espesa y se pone viscosa quedando estancada dentro de la misma, y cuando la persona come, sobre todo comidas con alto contenido en grasas, al tocar el interior del estómago, éste libera una hormona (colecistoquinina) que le avisa a la Vesícula Biliar que acaba de caer comida «pesada» rica en grasas, y entonces, la Vesícula Biliar se contrae enérgicamente vertiendo todo su contenido biliar espeso dentro del Colédoco y entrando al Duodeno para mezclarse con dicha comida y favorecer la digestión. Cabe mencionar que, el conducto biliar Colédoco pasa por dentro del Páncreas en sus últimos 3 cms y se le conecta el conducto del Páncreas. El Páncreas también es una glándula que tiene dos funciones principales, una es la producción de hormonas, de lo cual, la mas representativa es la Insulina (función endócrina) y tiene la función también de producir sustancias (enzimas) que sirven para la digestión de alimentos (función exócrina). En otras palabras, cuando la persona come, sobre todo una comida con alto contenido calórico, se estimula la Vesícula Biliar arrojando su bilis espesa la cual desciende por el Colédoco y se mezcla con los jugos que vienen del Páncreas y entonces entra todo este líquido dentro del Duodeno para mezclarse con la comida y asi poder digerirla.
Existe varias razones por las cuales se pueden formar piedras en la Vesícula Biliar, las mas importantes y frecuentes son, básicamente estas: el factor hereditario, es decir, si mi padre o madre, o ambos, tuvieron piedras en la Vesícula, entonces yo tengo un factor de riesgo agregado para que se me formen a lo largo de mi vida. Otro factor es la alimentación con alto contenido graso, dietas procesadas, industrializadas, que resulta ser una dieta muy común en países industrializados asi como en zonas como Nuevo León Méjico, sobre todo grandes ciudades.
Vesícula biliar llena de piedras
Sin embargo, hay personas con ciertas características en su bilis que son mas propensas a producir piedras, digamos algo propio de cada cuerpo humano.
En fin, la bilis se espesa dentro de la Vesícula, y por el estancamiento y si hay basuras como grumos de colesterol y restos de bacterias, etc. se comienza a formar un núcleo y sobre él, se continúa la formación hasta generar una pequeña piedra. Hay personas que solo tienen cierto lodo biliar, pero puede haber también pequeñas piedras, una sola piedra, incontables piedras, o incluso una sola piedra que ocupa la totalidad de la forma de la vesícula.
La presencia de piedras en la Vesícula no es sinónimo de Cirugía. Ahora cada vez mas, es muy común realizarse Ecografías (Ultrasonidos) del Abdomen, ya sea por indicación médica o simplemente porque al paciente se lo recomendaron, y por ende, cada vez es mas frecuente el descubrimiento de piedras en la Vesícula.
Si el paciente que se le descubre una piedra en la Vesícula no tiene ninguna molestia abdominal, no presenta molestias durante o despúes de comer, seguramente no necesita cirugía para retirar la Vesícula, pero se debe vigilar con ecografías anuales para darle seguimiento. Si por el contrario, el paciente tiene dolor abdominal, sobre todo en la parte alta y se extiende a los flancos, sobre todo derecho y espalda, incluso hasta el hombro, además de tener náuseas y talvés algún vómito, eructos frecuentes y malestar digestivo (no cayó bien la comida) sobre todo después de comer algo con grasa, y en la ecografía haya piedras en la Vesícula, entonces seguramente estas molestias son debidas a las piedras y habrá que resolver el problema retirando quirúrgicamente la Vesícula. Hay que mencionar algo, no menos importante, todo paciente que tiene piedras en la Vesícula tiene un riesgo discretamente incrementado de padecer cáncer de Vesícula que el resto de la población, alrededor del 1%, es decir, que de 100 personas que tienen piedras en la Vesícula, uno aproximadamente desarrollará cáncer de la misma. Otra cosa también importante, existe una condición en la cual la Vesícula presenta calcificación de todo su interior, remedando una gran piedra (cálculo) que toma la forma de la Vesícula, a esto se le llama, Vesícula en porcelana, este padecimiento tiene hasta un 60% de posibilidades de desarrollar cáncer de Vesícula. Otra condición que amerita retirar la vésicula con piedras aunque no moleste es en los casos de pacientes que son diabéticos.
La forma de diagnosticar el problema de las piedras en Vesícula es primeramente, a través de una historia clínica completa y detallada, sobre enfocada al tipo de molestias que padece la persona, muchas personas acuden a mi consultorio refiriendo que algún médico les dijo que sus molestias son de una gastritis y llevan meses, incluso años tomando ranitidina u omeprazol para tratar la «supuesta gastritis», y en muchas ocasiones no es una gastritis sino piedras en la Vesícula. Cuando se sospecha este problema es necesario solicitar exámenes de laboratorio asi como un estudio de imagen como sería la ecografía (ultrasonido), este estudio nos puede informar si tiene lodo, piedras, la vesícula inflamada, inflamación del conducto biliar principal (colédoco), etc.
ECO vesícula biliar con una piedra
El mecanismo en el que se generan las molestias es el siguiente: cuando la persona come, sobre todo dieta alta en grasa, la vesícula se exprime de forma súbita, pero como tiene piedras en su interior, una de ellas se mueve y tapa el orificio de salida vesicular de la bilis, al taparse viene el dolor, sobre todo arriba del ombligo extendiéndose al flanco derecho y espalda, incluso hasta el hombro derecho, se acompaña de náusea, algún vómito y eructos frecuentes, aunque no tiene que ser exactamente de esta forma. Con el dolor, el paciente se asusta, toma omeprazol, buscapina y se calma la molestia, lo que ocurre es que la piedra que se había atorado en la salida de la Vesícula, se afloja y por ende, deja de doler, pero el paciente vuelve a comer, y esto se vuelve a repetir, a todo esto se le llama «cólico vesicular», sin embargo, un mal día, la piedra se puede volver a atorar justo en la salida vesicular y ya no aflojarse, esto genera dolor constante, que no desaparece con los analgésicos, y la vesícula se empieza a inflamar (colecistitis aguda), puede acompañarse de fiebre, malestar general, y estando en esta condición, la vesícula se puede llegar a perforar arrojando todo su contenido sucio e infectado fuera de la misma dentro de la cavidad abdominal provocando «peritonitis», condición que pone en riesgo la vida de la persona. Otra situación que puede ocurrir cuando la persona tiene piedras en la Vesícula es que la piedra, si es pequeña, pasa através del conducto que la comunica con el colédoco, pasando la piedra al colédoco y tapándolo justo en la entrada al duodeno, cuando eso ocurre, entonces la bilis ya no baja al duodeno, y se estanca en el Hígado, el paciente se comienza a poner amarillo, además comienza a orinar muy oscuro (soda de manzana) y evacúa descolorido (color crema o blanco), a esta condición se le llama colecistocoledocolitiasis. Finalmente otro problema serio puede ocurrir cuando una persona tiene piedras en la Vesícula, alguna piedra puede pasar através del conducto de la vesícula, llegar al colédoco, taparlo y tapar también el conducto de salida del Páncreas, entonces el jugo pancreático rico en enzimas que digieren alimentos, al no pasar al duodeno y quedarse en el Páncreas, comienzan a digerirlo, inflamándolo, condición conocida como «Pancreatitis Biliar Aguda», situación que también pone en riesgo la vida de la persona.
Existen básicamente dos formas de tratar el problema de las piedras en la Vesícula Biliar, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico.
El tratamiento médico consiste en administrar un medicamento llamado ácido ursodeoxicólico, cápsulas por vía oral por 6 meses mínimo con la intención de disolver las piedras, pero resulta que no disuelve las piedras en todos los casos, se requiere en ocasiones tomarlo hasta 2 años, y en los casos casos que se disolvieron las piedras, una vez dejando de tomar el medicamento, las piedras se vuelven a formar en casi el 100% de los casos, por tal motivo este tratamiento se recomienda en pacientes que no son buenos candidatos para ser operados (por ejemplo, un paciente con problemas del corazón, alto riesgo de infartos, etc).
El tratamiento quirúrgico, este es el mejor método para resolver el problema de las piedras en la Vesícula, antiguamente se operaban los pacientes y se abría la vesícula, se extraían las piedras y se volvía a cerrar la vesícula, el problema era que las piedras se volvían a formar, entendiendo que la enfermedad no estaba en las piedras sino en la vesícula que formaba las piedras, por lo tanto, desde hace ya mucho tiempo hasta la fecha, se extirpa toda la vesícula. Una pregunta, que ocurre cuando la persona ya no tiene vesícula? Al principio puede tener cierta intolerancia a las grasas, pero el cuerpo se va adaptando y finalmente la gran mayoría vuelven a comer de forma regular.
El mejor tratamiento para el problema de las piedras en la Vesícula es la cirugía. Antiguamente se operaba al paciente localizando la vesícula biliar, abriéndola y limpiándola por dentro de todas las piedras y volviéndola a cerrar, sin retirar la vesícula, pero se demostró que se volvían a formar piedras, comprendiendo que la enfermedad estaba en la vesícula biliar misma, por tal motivo se prefirió retirar la totalidad de la misma, resolviendo de esta manera el problema, por tal motivo, actualmente y desde hace muchos años, lo que se hace es retirar la vesícula biliar de forma completa. Existen dos formas para hacerlo: la forma abierta (Colecistectomía Convencional Abierta CCA) y la forma laparoscópica (Colecistectomía Laparoscópica CL). Hoy por hoy, la forma mas frecuente y con mejores resultados en todos los sentidos de operar la Vesícula Biliar es la Colecistectomía Laparoscópica CL.
La forma abierta (CCA) se realiza cuando el cirujano no está entrenado o tiene poca experiencia en cirugía laparoscópica, cuando no hay equipo de laparoscopía en el Hospital en cuestión, cuando el paciente tiene cicatrices de cirugías abdominales previas, sobre todo si fueron de la parte alta del abdomen, o en casos cuando el paciente se está operando por laparoscopía pero técnicamente es imposible o muy peligroso retirar la vesícula por la vía laparoscópica. Consiste en realizar una incisión generosa (10cms promedio) bajo las costillas derechas, entrar en la cavidad abdominal, localizar la Vesícula Biliar y retirarla colocando ligaduras en el conducto biliar cístico y la arteria, dejando en algunos casos un tubo de drenaje de sangre y suero para retirarlo 1-3 días después, se coloca sobre todo cuando la cirugía estuvo algo difícil con algo de sangrado. Como se corto 10 ms de pared abdominal, el paciente tiene dolor en esa zona que se controla con analgésicos, la recuperación es mas lenta que con la laparoscopía, finalmente el problema se resuelve y el paciente se recupera completamente.
La forma laparoscópica (CL) es la mas común, la recuperación es muy rápida, menos dolor, estéticamente mejor ya que se realiza através de 4 pequeñas incisiones en el abdomen, 2 de ellas midiendo 1 cm cada una y las otras dos midiendo 5mm cada una. Utilizando una cámara conectada a un monitor de TV y 3 herramientas (pinzas y tijera, cauterio, etc) se extirpa la vesícula, también se deja algún tubo de drenaje si el caso lo amerita que luego se retira 1- 3 días después. Esta forma de operar la vesícula es la que «malamente» ha sido denominada cirugía lasser, ya que en ningún momento se utiliza un lasser, lo que se utiliza es un electrocauterio convencional. También le llaman «erróneamente» microcirugía, y no lo es, ya que no se está operando con lupas ni microscopio, ni se están utilizando suturas mas delgadas que los cabellos. El término correcto es Cirugía de Mínima Invasión, porque se realizan pequeñas incisiones por donde se introducen las herramientas necesarias para retirar la Vesícula Biliar, evitando así grandes incisiones.
Normalmente, el paciente se queda internado un día, para ser dado de alta al día siguiente, comiendo y caminando, con adecuado control del dolor. Regresan a su trabajo contidiano 10 a 15 días después de la cirugía.
¿Que ocurre si la persona ya no tiene la Vesícula Biliar?
Nada o casi nada, es decir, al no tener el saco donde se concentra la bilis, ésta pasa directo al duodeno en estado diluído y por ende, la comida se tardará mas tiempo en digerirse, y si la comida viene muy «pesada», rica en grasas, condimentos, pues pudiera haber molestias como embaramiento, eructos, síntomas de maladigestión, en donde el paciente identifica algún alimento que pudo generarle dichas molestias y deja de ingerirlo, sin embargo, con el paso del tiempo, el cuerpo se va adaptando y meses después de su cirugía, vuelve a comer «pesado» y ya no presentar dichas molestias. estas incomodidades ocurren en solo un 10-15% de los operados de vesícula, es decir, de 10 personas que se operan de vesícula biliar, 1 o 2 van a presentar estas molestias pasajeras.
Sin embargo, no todo es color de rosa, esta cirugía, sobre todo si se realiza por la vía laparoscópica, es susceptible de generar complicaciones, algunas de ellas tan graves que pueden cambiar drásticamente el futuro del paciente, por eso debe ser realizada por cirujanos expertos en los conductos biliares, y aún así existen riesgos. La complicación mas temida y con consecuencias desastrosas es la sección inadvertida del conducto biliar colédoco, si no se resuelve pronto y de forma adecuada, puede llevar al paciente a una cirrosis que ponga en riesgo la vida, y que genere la necesidad de recurrir a un Trasplante de Hígado.