El tubo digestivo comienza en la boca y termina en el ano. Se divide en varias partes, a saber: boca y garganta (orofarínge), esófago, estómago, duodeno, intestino delgado (yeyuno-ileon), intestino grueso (colon), recto y ano.
El intestino delgado mide en promedio 6 metros, toda esa cantidad de intestino se encuentra amontonada en la parte mas delantera del abdomen, quedando atrás y en forma de marco, el colon, el cual mide 1.5 mts en promedio. El colon se divide en una parte ascendente, otra transversa, una mas descendente, y finalmente el sigmoides (se llama así porque toma la forma de una sigma o «s») terminando finalmente en el recto. Entonces, el colon es un tubo carnoso, y en su interior va moviéndose la material fecal en dirección al ano para su expulsión, se va moviendo gracias a movimientos de propulsión del mismo colon (peristalsis), por lo tanto, este tubo carnoso esta compuesto de tres capas (como las capas de una llanta) que son: capa interna (mucosa) que está en contacto con la materia fecal, capa intermedia (muscular), y capa externa (serosa) que está en contacto con otras vísceras abdominales e intestino delgado. La capa intermedia donde se encuentra el pequeño músculo, es la responsable de ese movimiento de propulsión (peristalsis).
El colon es el responsable de absorber el líquido contenido en la materia fecal desecándolo. Prácticamente no es un sitio donde se absorban nutrientes. En su interior, existe una gran cantidad de bacterias, se trata de bacterias, digámoslo asi, buenas (saprofíticas) que se encargan de descomponer la materia fecal que va llegando del intestino delgado, estas bacterias producen gas, que vendrían siendo los flatos, es decir, los flatos no son debidos a que la persona trago una gran cantidad de aire durante sus comidas. Si la persona dijera, no quiero traer tantos flatos por lo tanto, me voy a tomar antibiótico para matar esas bacterias, además me voy a realizar una lavativa. En ese caso, lo que ocurriría es que si, el antibiótico matará bacterias y serán arrastradas por la lavativa, pero ya dijimos que son bacterias buenas, por ende, el colon quedará desprotegido, y es entonces que se puede sembrar (colonizar) con bacterias malas (patógenas) que tienen el potencial de provocar molestias e infecciones, por lo tanto, no se recomienda realizar dichas medidas, existen otras opciones para tratar el problema de la flatulencia.
El colon (tubo carnoso) le llega sangre para mantenerse vivo através de pequeños vasos sanguíneos (arterias) que penetran al colon para poder irrigarlo. Estos vasos, penetran desde afuera del colon hacia el interior de su pared, hasta alcanzar la capa interna (mucosa), precisamente en esa zona donde penetran dichos vasos, es un sitio débil, en otras palabras, de todo el colon, el cual es hermético a lo largo de la pared de todo el tubo, este sitio donde entran esos vasos es un sitio débil. Importante saber que, dentro del colon, existe una presión positiva fuerte, y esta presión va aumentando aún mas conforme se va alcanzando la parte mas final del mismo (colon descendente y sigmoides), precisamente éste es el sitio donde las heces se van desecando y compactando.
Ahora bien, tenemos por un lado un tubo con presión positiva que va aumentando conforme se va acercando al final y por otro lado, tenemos unas zonas de debilidad en la pared del colon (sitio donde penetran los vasos sanguíneos), si a eso le agregamos que la persona es extreñida (constipación crónica) debido a la pobre ingesta de alimentos con fibra, dicha presión positiva aumenta todavía mas, pues entonces tenemos la combinación perfecta para poder desarrollar una cosa que se llama «divertículos», que son como pequeños globos en la parte de afuera del colon, que son en realidad?
Es mucosa del colon que está herniada por donde entran los vasos sanguíneos a irrigar el mismo, debido a la alta presión dentro del mismo y a la debilidad de la pared del tubo por la entrada de los vasos sanguíneos.
Analogía, una llanta de coche está compuesta de varias capas, porque dentro de la llanta la presión es muy elevada (positiva), sin embargo, nos ha tocado ver que alguna de las llantas trae un «chichón», que está ocurriendo? Precisamente esa zona tiene debilidad, algo pasó con las capas a ese nivel y tiene un chichón, pero resulta que ese chichón, si lo revisas, no contiene todas las capas con las que fue diseñada la llanta, tiene un desgarro interno en esas capas y, ese chichón está avisando que, en cualquier momento se puede reventar por ser la zona mas débil de la llanta, y ya sabemos las consecuencias si se llegase a reventar dicha llanta mientras el coche va en movimiento.
Una vez que ya entendemos que son los divertículos, ahora quisiera comentar algunos aspectos y características de los mismos. Una persona puede tener un solo divertículo, o pudiera tener cientos, pueden estar distribuidos en la totalidad del colon, pero lo habitual es que aparezcan en la parte mas final del colon (colon descendente y sigmoides) ya que es el sitio con mayor presión interna del colon.
Ahora bien, una persona puede tener divertículos sin tener molestias ni algún otro problema relacionado con ellos, sino que fueron descubiertos en algún estudio que se realizó por otros motivos. En este caso, se dice que la persona tiene «Diverticulosis» que denota únicamente, la presencia de divertículos en el colon.
Sin embargo, los divertículos se pueden inflamar (Diverticulitis Aguda), y su inflamación puede ser de tal magnitud que alguno de ellos se puede reventar (como el ejemplo de la llanta) arrojando materia fecal y bacterias fuera del colon a la cavidad peritoneal provocando peritonitis y absceso (Diverticulitis Aguda Perforada o complicada), poniendo en peligro la vida.
También puede ocurrir que los divertículos sangren hacia dentro del tubo del colon, el paciente consulta por sangrado en las evacuaciones, y lo primero que se piensa es que pudieran ser hemorroides sangrantes, sin embargo habrá que descartarse que no sean divertículos sangrando.
También puede suceder que, el paciente ha tenido varios episodios de inflamación de esos divertículos, el divertículo se inflama, se le da tratamiento y se desinflama, otro día se vuelve a inflamar y luego se desinflama, y así en varias ocasiones, estos eventos de inflamación y desinflamación repetitivos, en un tubo carnoso (colon) pueden generar cicatrices en la pared del tubo, haciendo que el tubo se vuelva mas rígido e incluso disminuya su calibre en el interior, es decir, (analogía) si por dentro el tubo es de ¾ pulgada en todo su trayecto, luego llega a una zona del tubo donde se reduce a tubo de ½ pulgada o menos, entonces se hace como una especie de embudo, de tal forma que la materia fecal que ya viene transitando por el colon, trae un calibre de ¾, finalmente llega a una zona donde se reduce su calibre a ½, ocurre que la materia fecal tiene que adelgazarse para pasar por ese espacio reducido, generando dolor y además evacuando heces adelgazadas, incluso como fideos y pudieran venir con sangre.
Además, una persona que acude a consulta, refiriendo evacuaciones con sangre, y que presenta adelgazamiento de las mismas hará sospechar de un probable cáncer de colon y se tendrá que realizar estudios que a continuación comentaré.
Entendiendo todo este escenario, como se diagnostican los divertículos? Primeramente se debe realizar una historia clínica completa, para conocer si el paciente es extreñido, que tipo de alimentación utiliza, etc. además una revisión física que pudiera incluír un tacto rectal, el dolor de la diverticulitis aguda es en el abdomen bajo, lado izquierdo, aunque también pudiera doler en todo el abdomen bajo (izquierdo, centro y derecho).
Asi mismo, se solicitarán estudios de sangre, de materia fecal (coprológicos), y, muy importantes, los estudios de imagen como una radiografía con contraste por el colon (colon por enema) y aún mejor, una colonoscopía (introducción de un tubo flexible con cámara en la punta para visualizar y tomar biopsias, de ser necesario, del interior del colon), también una tomografía (TAC) puede arrojar algunos datos de enfermedad diverticular, sin embargo, esta última la usamos mas, sobre todo cuando el paciente trae datos de inflamación aguda de un probable divertículo, con la idea de conocer si ya tiene evidencia de divertículos reventados (perforados), si hay peritonitis, absceso, etc.
COLON POR ENEMA
COLONOSCOPIA
TAC
¿Como se trata este problema?
Según los hallazgos, el diagnóstico certero, es la forma de tratamiento requerida. Si el paciente se le descubren divertículos (diverticulosis) sin estar inflamados, o con el colon estrecho, no sangran, no han dado problemas, en ese caso, talvés lo recomendable será no operar, sino manejarlo de forma conservadora, cambio de la dieta (alta en fibra), mayor hidratación, ejercicio, medicamentos para revertir el extreñimiento. Sin embargo, si el paciente viene por dolor abdominal, sobre todo en abdomen bajo izquierdo, habrá que descartar que no sea una diverticulitis aguda, para lo cual, se examina bien, si el paciente tiene dolor pero no hay fiebre o ésta es mínima y controlable, además no tiene dolor exquisito en el resto del abdomen (rebote positivo), se pudiera solicitar una TAC para asegurarse que no tenga perforación, absceso o algún dato de peritonitis, porque el manejo cambia mucho. Si se trata de una Diverticulitis aguda no complicada, se debe internar para manejo médico, antibiótico y esperar se desinflame, que habitualmente ocurre en los siguientes días. Mas sin embargo, si el paciente tiene datos de diverticulitis aguda complicada con perforación, requerirá internamiento, ayuno, y habrá que evaluar el grado de esa complicación, por ejemplo, está perforado pero tiene un pequeño absceso a un lado de la zona del colon afectada, pudiera intentarse manejo conservador con antibióticos esperando se controle y no avance la infección, si avanza, entonces cirugía. Por el contrario, si la perforación es de tal magnitud que tiene muchos absceso dentro del abdomen, y el paciente se observa en malas condiciones por la infección severa (sepsis), lo recomendable será cirugía urgente.
Que tipo de cirugías se realizan para tratar la enfermedad diverticular? Bueno, en primer lugar, existen cirugías que se realizan de urgencia y otras que se realizan de forma programada no urgente. Cuando una persona tiene una diverticulitis aguda perforada que no se puede manejar conservadoramente, se debe operar, el problema es que en ese momento, el colon no se le puede realizar una preparación, limpieza y lavativa porque está inflamado y esa preparación lavativa puede generarle mayor salida de materia fecal por el sitio de la perforación emproblemando mas al paciente, de tal forma que se debe operar en condiciones en las que el colon se encuentra sucio, con contenido fecal, cuales son las implicaciones? Nosotros operamos abriendo la cavidad abdominal, y nos encontramos con líquido purulento y fecal flotando fuera del colon, realizamos lavado de toda la cavidad, localizamos el sitio de la perforación que habitualmente es un divertículo, intentar cerrarlo con puntos no es la mejor estrategia ya que, al estar el colon sucio, la posibilidad de que se abra y continúe arrojando materia fecal es muy alta, entonces lo que realizamos es cortar todo el colon afectado por divertículos, sobre todo aquellos que están mas afectados, y luego resulta que tenemos un tubo cortado, mas o menos quitamos 30-45 cms incluyendo la zona de la perforación, pero no debemos reconectarlo porque el colon no está preparado (lavativas) porque si lo hiciéramos en esas condiciones sucias, la posibilidad de que se fugue excremento en la zona de la conexión (anastomosis) es muy alta, por tal motivo, lo seguro para el paciente es realizar una colostomía del segmento de tubo colónico que continuará sacando materia fecal y el otro segmento del colon (el que se continúa con el recto y ano) se cierra. La colostomía es el colon por donde viene la materia fecal, abocado através de la pared abdominal , habitualmente la realizamos del lado izquierdo, y terminamos la cirugía, el paciente, de esta forma, seguirá comiendo, evacuando, la peritonitis se controlará con antibiótico y ya no habrá presencia de materia fecal ni pus dentro del abdomen.
¿Es posible que se pueda reconectar el tubo del colon?
Si, de hecho lo hacemos con cierta frecuencia, pero esta cirugía de reconexión recomendamos realizarla, 6-8 semanas posteriores a la primera cirugía, de tal forma que la inflamación, a esas alturas ya remitió. Que hacemos? Desmontamos la colostomía de la piel del abdomen, buscamos el otro extremo del tubo colónico (el que va al recto) y reconectamos (anastomosis).
El otro escenario quirúrgico es cuando el paciente ha tenido varios cuadros de diverticulitis aguda, tiene estrecheces en el colon por las inflamaciones repetitivas, tiene sangrados, o por sospecha de cáncer,pero el paciente no está inflamado en ese momento, no está con datos de infección en ese momento, entonces ahí es el momento de hacer una cirugía programada no urgente, para lo cual, mandamos preparar el colon desde un día antes con lavativas y antibióticos, al día siguiente operamos, que hacemos? Abrimos cavidad abdominal, localizamos toda la zona de tubería colónica afectada, habitualmente cortamos 30-45 cms que incluyen colon descendente y sigmoides, en ocasiones extendemos mas el corte por gran cantidad de divertículos en colon transverso y raras veces terminamos quitando todo el colon. Una vez que extraemos todo el colon afectado, como el intestino está limpio, en este caso si reconectamos en ese momento la tubería (anastomosis), terminamos la cirugía, dejamos al paciente en ayuno 4 días mínimo, con el objeto de permitir que esa reconexión se selle herméticamente y no vaya a fugar cuando pase materia fecal una vez que el paciente vuelva a comer. Aun asi, existe un 2-3% la posibilidad de que fugue, al paciente le reiniciamos dieta y eventalmente, si todo va bien, se estará dando de alta 2-3 días después.
Conclusiones: es muy importante consumir una dieta alta en fibra, tomar abundante agua, hacer ejercicio, todo esto con el objeto de evitar el extreñimiento y la aparición de divertículos en el colon, pero si ya existen, deberá de darse seguimiento y continuar con dicha dieta, en el caso de que se lleguen a inflamar, el paciente deberá acudir con un gastroenterólogo o cirujano para su valoración y manejo.
