Evacuación de Sangre

El tubo digestivo es carnoso y, por ende, está muy vascularizado, recibe mucha sangre a través de pequeños vasos sanguíneos dispuestos a lo largo de todo el tubo, y claro algunos de estos vasos se pueden romper y causar sangrado al interior del tubo. Ahora bien, cuando existe algún sangrado de la parte mas alta del tubo (estómago y duodeno, por ejemplo) la sangre pasa a lo largo de todo el tubo digestivo hasta su salida, solo que dicha sangre no saldrá rojo brillante como la conocemos, sino que saldrá revuelta con la materia fecal y de color negruzco con olor fétido característico (término conocido como melena).

Por otro lado, cuando existe un sangrado del colon, recto y ano, la evacuación saldrá de color café normal y por fuera sangre rojo brillante (término conocido como hematoquezia).

Existen muchas condiciones que pueden hacer que el colon, recto y ano sangren, desde enfermedades benignas hasta malignas.

Como causas tenemos, enfermedad hemorroidal, divertículos, fisura anal, absceso perianal, fístula perianal, cáncer de colorrectal, y otras menos frecuentes.

La causa mas frecuente de sangrado en la evacuación es debida a hemorroides sangrantes.

Cuando un paciente acudir a consultar por sangrado por el recto, en la evacuación, debemos realizar una historia clínica completa, asi como realizar un exámen físico completo incluyendo una inspección y tacto anorrectal, porque en muchas ocasiones, la causa se puede determinar durante dicha exploración y sobre eso, dirigir el tratamiento mas conveniente.

También deberán solicitarse estudios y exámenes complementarios como exámenes de laboratorio, de sangre, orina, estudios coprológicos. Todo esto nos sirve primeramente, para confirmar que lo que el paciente refirió como sangre en la evacuación, sea así, y si ha perdido sangre por esa vía, entonces saber si presenta o no una anemia. En ocasiones el paciente evacúa y defeca al mismo tiempo y, pues nota algún sangrado que el paciente considera que proviene del colon, y talvez se deba a algún sangrado urinario o incluso vaginal (mujeres). Además de estos estudios, sería conveniente realizar un colon por enema (estudio radiográfico con contraste por el recto) para detectar la posible causa del sangrado (divertículos, tumor,estrechéz del colon, y otros) sin embargo, el mejor estudio para revisar bien el colon es la colonoscopía (introducción de tubo flexible con cámara en su punta, a través del colon), con este estudio, no solamente se podrá revisar y diagnosticar enfermedades dentro del colon sino que tiene la ventaja de tomar biopsias, e incluso de tratar ciertas enfermedades cuando es posible. A veces, se debe recurrir al TAC para precisar el diagnóstico, y el tratamiento va encaminado a los hallazgos y el diagnóstico encontrado.

HEMORROIDES

También se les conoce como almorranas.

El ser humano, normalmente tiene venas interconectadas entre sí en la región anal, rodeando todo el orificio de salida.

¿Para que sirven esas venas?

Pues básicamente, sirven para ayudar a la válvula anal (esfínter) a tener un cerrado hermético, de tal forma que los flujos mucosos que se producen en el colon no se salen sin control, asi también en la continencia fecal y continencia a gases. También, dentro del colon existe un ambiente húmedo, y al no cerrar de forma hermética, pudiera ser que tendería a desecarse dentro de la parte final del colon. Ahora bien, las venas cuando no están enfermas, no duelen o molestan, mas cuando se inflaman, entonces molestan, punzan, arden o hay picazón. Pues bien, la hemorroide no es otra cosa que una vena anal inflamada, parecido a las molestias de las várices en las piernas, obviamente las molestias en la región anal son distintas a las várices molestas de las piernas. También es importante explicar que, como a 2 cms dentro del ano hay una línea circular (línea dentada) que viene siendo la unión del colon con la piel de la zona anal, y es importante explicar esto porque el dolor del colon es un dolor molesto, incómodo, mas no es agudo, y el dolor de la piel es agudo, puede ser insoportable, puede arder, picar intensamente. De tal forma que, las venas anorrectales se encuentran tanto por arriba de esta línea dentada como por fuera. Que implicaciones tiene? Pues que cuando hay una hemorroide por arriba de esta línea, normalmente no va a presentar dolor agudo, y si la hemorroide es muy grande, a lo mucho tendrá una molestia constante mas no dolor agudo, las hemorroides que son venas inflamadas que nacen arriba de esta línea se llaman hemorroides internas. Por otro lado, cuando una hemorroide se encuentra por debajo de esta línea (hemorroide externa), y si está inflamada, el paciente tendrá dolor agudo, muy molesto, punzante, talvés insoportable y constante. Las hemorroides pueden sangrar, pues dijimos que son venas inflamadas, si el paciente es extreñido (constipación crónica) y por ende puja con fuerza, ese esfuerzo acompañado de una evacuación dura, por falta de dieta rica en fibra, provoca que las venas normales que se encuentran en ese sitio, de pronto se inflamen, una vez inflamadas y con las constantes evacuaciones duras y con esfuerzos, pueden provocar que se revienten y sangren. Por esa razón, existen pacientes que refieren evacuar sangre mas no traer dolor, talvés una molestias, en ese caso pudiera tratarse de alguna hemorroide interna, por el contrario, cuando tienen mucho dolor, no se pueden tocar, mucho menos sentarse o caminar, y con sangre, pudiéramos estar ante una hemorroide externa inflamada y sangrante.

Las hemorroides se producen por la combinación de esfuerzos intensos y constantes para defecar (extreñimiento) o pujos (trabajo de parto), acompañado de una dieta pobre en fibra.

Las hemorroides internas pueden ser de 4 tipos. La primera es una pequeña hemorroide interna que está sangrando, el paciente viene por sangrado rectal, el paciente no se palpa bolitas en el recto, no hay dolor, sin embargo el médico la detecta en un tacto rectal o colonoscopía, el manejo normalmente no es cirugía, habrá que dar una dieta rica en fibra, para revertir el extreñimiento, un medicamento que hace que la vena se contraiga un poco disminuyendo así su tamaño y dejando de sangrar, talvés alguna pomada rectal para desinflamar. La segunda es una hemorroide interna, poco mas grande, sangrante, no hay dolor, pero sale por el ano, el paciente se la toca, sin embargo, se regresa sola, en este caso tampoco se necesita la cirugía, sino aplicarse las medidas previamente descritas. La tercera ya es cuando una hemorroide interna y sangrante sale por el ano y el paciente se la toca, no duele o tienen leves molestias, sin embargo, el paciente necesita introducirla con el dedo al ano, ya que de lo contrario se mantedrá fuera y con molestias, en estos casos, se puede recomendar la cirugía. La cuarta es una hemorroide interna, sangrante, molesta, que protruye por el ano, y que el dedo no puede regresarla, en estos casos, también la cirugía es recomendable.

No todas las hemorroides requieren de cirugía para su control o erradicación, de hecho la mayoría se pueden tratar con cambios de alimentación (a base de dieta alta en fibra), y medicamentos hemorriológicos asi como pomadas que sirven para dormir la zona dolorosa y disminuír su inflamación. Sin embargo, cuando estos tratamientos fallan, continúan las molestias generando una incomodidad permanente, entonces se puede pensar en extirparlas mediante cirugía, o en los casos que la hemorroide se encuentra sangrando activamente, tiene color violáceo con dolor exquisito (datos de trombosis o formación de coágulos), la opción quirúrgica será, talves, la mejor alternativa.

La cirugía, en que consiste? Básicamente se trata de retirar la vena inflamada y que tiene datos de sangrado (hemorroidectomía), se trata de una pequeña cortada en la piel anal, donde se localiza la hemorroide y extrayendo la vena inflamada, para después cerrar la herida, esta última parte es muy importante ya que, el objetivo es retirar la vena inflamada exclusivamente, y luego cerrar la piel, sin embargo, si los puntos del cierre incluyen algunas fibras de la válvula anal (esfínter) entonces eso puede generar mucho dolor, sobre todo cada vez que evacúa, ese es el motivo, muchas veces de dolor intenso después de una cirugía de hemorroides. Normalmente se realiza con anestesia regional (raquia), el procedimiento puede hacerse ambulatorio pero habitualmente yo manejo un día de estancia hospitalaria, se espera que la primera evacuación venga con algún sangrado, o restos de sangre vieja, es normal, las siguientes evacuaciones irán disminuyendo su sangrado hasta desaparecer. En muchas ocasiones son varias hemorroides que están inflamadas, en estos casos se deben retirar las mas enfermas tratando de no quitar mas de 3 hemorroides, y si quedaron algunas más, deberán manejarse médicamente, con dieta, y medicamentos, y de continuar el problema, entonces realizar una nueva cirugía. Si se realizan mas de 3 incisiones para retirar hemorroides en un sitio tan pequeño y circular como el ano, se corre el riesgo que el ano, después de operado se estreche mucho debido al proceso de cicatrización propio de los tejidos, es decir, el ano, de estar cerrada la válvula (esfínter) normalmente se puede abrir hasta un diámetro poco mayor a 2.5 cms, para dejar salir la materia fecal, y al estar operado, posteriormente viene el proceso de cicatrización, eso endurece los tejidos de esa zona y pierde su flexibilidad, de tal forma que, puede generarse una estrechéz importante y molesta, la materia fecal trae un diámetro aprox. De 2.5 cms al momento de ser expulsada y se topa con una salida dura, rígida, poco flexible y que no abre a mas de 1.5 cms, esto puede generar dolor intenso al evacuar, sangrado, escoriaciones, fisuras.

CUERPOS EXTRAÑOS

Hay pacientes que tienen prácticas de placer sexual como el sexo anal y la masturbación anal, en donde el pene o algún otro objeto o instrumento es introducido por la región anal con el objetivo de la gratificación sexual, sin embargo estas prácticas pueden generar heridas en el interior del ano y recto provocando sangrados por desgarros, escoriaciones internas, si el desgarro es muy intenso, puede ocurrir una perforación del recto y colonrequiriendo cirugía para corregir el daño, incluyendo una colostomía por el riesgo de peritonitis.

El interrogatorio es muy importante asi como la exploración física, ya que es ahí, donde se puede llegar a un diagnóstico mas certero, ante la sospecha de sangrado por introducción de objetos romos o cortantes de forma violenta, se debe recurrir a una exploración anorrectal bajo anestesia, y retirar el objeto agresor de continuar en el sitio anorrectal. En ocasiones el objeto perfora el tubo digestivo (recto o colon sigmoides) generando un estado de peritonitis por la contaminación fecal del espacio intraperitoneal. Esta situación es una verdadera urgencia quirúrgica, ya que, de no operarse, la presencia de materia fecal y microbios (bacterias) dentro de la cavidad peritoneal puede provocar una peritonitis que pone en riesgo la vida de la persona. Ante esta eventualidad, la cirugía urgente es mandatoria, que consiste en abrir la cavidad abdominal, identificar el sitio de la perforación y cerrarlo, asi como sacar a la piel una colostomía de forma temporal, y lavar profusamente la cavidad peritoneal retirando todos los restos de materia fecal desparramados. Aun asi, el paciente puede estar en condición delicada, pero al resolver el problema de la perforación y sacar la colostomía, la evacuación se hará al exterior vía colostomía dejando limpia la cavidad peritoneal, una vez que el paciente mejora, se encuentra comiendo, sin datos de infección es dado de alta evacuando por la colostomía. el paciente desea que su intestino sea reconectado a su estado original con la intención de evacuar por recto, esta cirugía de reconexión se debe realizar mínimo 3-4 semanas de la primer cirugía. En ocasiones el sangrado es en recto-ano de forma muy evidente a la exploración bajo anestesia, por lo que el cirujano coloca puntos dentro del recto para cerrar dichas heridas controlando así el sangrado.