El Hígado puede ser el asiento de la formación de tumores, normalmente éstos no dan molestias hasta que tienen un tamaño considerable o ya se encuentran generando obstruyendo algún vaso sanguíneo o conducto biliar, en fases avanzadas de la enfermedad y, en muchas ocasiones, con un margen de actuación terapéutica muy limitado.
Recordemos que el Hígado es una glándula sólida, que pesa en promedio 1.5 kgs, y que recibe una gran cantidad de sangre, en su mayoría proveniente de los intestinos, estómago, bazo y páncreas, sangre con alto contenido de sustancias tóxicas, con el objeto de ser purificada dentro del Hígado, constituyéndolo un verdadero filtro de sangre, entre otras muchas funciones.
Existen tumores benignos y malignos (cáncer) que se pueden formar en el Hígado. Lo mas frecuente es que una persona tenga un tumor benigno. El tumor mas frecuente, entre benignos y malignos es el Hemangioma.
Los tumores benignos mas frecuentes son: Hemangioma, Adenoma, Hiperplasia Nodular Focal, y el Quiste Hepático. Los tumores malignos mas frecuentes son: la metástasis (ramificación de un tumor maligno que tiene su origen inicial en alguna otra parte del cuerpo), Hepatocarcinoma, Colangiocarcinoma.
Existen otros menos frecuentes.
Muchos de estos tumores son hallazgos durante algún estudio que una persona se realiza de rutina, o en relación a algúna molestia abdominal, y se descubre en los estudios de imagen, dentro de estos estudios, el mas utilizado es la Ecografía Abdominal Superior, también la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), entre otros.
Una vez que se identifica un tumor (bola) en el Hígado en alguno de los estudios previamente comentados, se deberá ahondar en la investigación de dicha lesión con el objetivo de conocer si se trata de algún tumor benigno o maligno, para ello, se solicitan mas estudios de imagen, del tórax, huesos, exámenes generales de sangre y especiales como los marcadores tumorales. Si aun con todos estos estudios, el diagnóstico no está claro o seguro, se deberá proceder a realizar una biopsia (toma de tejido del tumor para análisis), ésta se puede realizar de varias formas, por punción o por cirugía, y ya dependerá de diversos factores que el médico a cargo del caso, estudiará para tomar la mejor decisión posible.
Una vez conociendo ante que nos enfrentamos (enemigo), sabremos cual será el mejor tratamiento para erradicar el problema.
Hemangioma. Este tumor es el mas frecuente de todos, es benigno, es decir, no produce ramificaciones (metástasis), no es letal, se encuentra con mucha frecuencia en los estudios de rutina de ecografía, normalmente son menores de 4 cms, no dan dolor y solamente se vigilan.
Realmente no es un tumor como tal sino una especie de acúmulo de vasos sanguíneos malformados en una zona delimitada del hígado, y repito, solamente se vigilan, es peligroso querer tomarle una biopsia por punción (un piquete directo al tumor, bajo anestesia local) porque puede sangrar de forma descontrolada y terminar operando al paciente para detener el sangrado. Existen 4 razones fundamentales para dar tratamiento a una persona con Hemangioma:
1. Si cuando se descubre este tumor en algún estudio de imagen (ECO, TAC) mide 10 cms o mas.
2. Si cuando se sabe que tiene un hemangioma de tamaño relativamente pequeño, pero al estar siendo vigilado con ECO o TAC, este tumor está aumentando de tamaño.
3. Si se sabe que el paciente tiene un hemangioma y el paciente refiere dolor o molestia en la zona donde se localiza el Hígado (abajo del reborde de las costillas derechas) y no se haya otra causa que explique dicha molestia.
4. Si al descubrirse este tumor, existen sospechas de que se trata de una lesión maligna (cáncer)
Hay 2 formas de resolver el problema del Hemangioma:
1. La Embolización (cortar toda la circulación al tumor para que se seque), que se realiza con una pequeña punción en la ingle, con anestesia local, parte del servicio de Radiología Intervencionista, introduciendo un catéter en la arteria que va específicamente al tumor (Hemangioma) y arrojando una sustancia y unos resortes muy pequeños dentro de la misma, con el objeto que se cierre y ya no alimente al tumor, este tratamiento produce altas tasas de éxito, en manos expertas.
2. La Cirugía, que consiste en extirpar todo el tumor del Hígado (Hepatectomía), este tratamiento también es muy exitoso, pero debe ser realizado por Cirujanos expertos en Hígado con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre durante el procedimiento.
Hay pacientes que no tienen éxito con la Embolización, o que no existe este recurso en el Hospital donde se encuentran internados, por lo que se recomienda la Cirugía.
Adenoma. Este tumor también es benigno, totalmente sólido, sin embargo, tiene potencial de hacerse malo (cáncer) en un 7% de los casos, es decir, de 100 pacientes con diagnóstico de Adenoma Hepático, 7 se transformarán en cáncer. Es mas frecuente en las mujeres, y se asocia con el uso de medicamentos como los anticonceptivos hormonales. Este tumor puede crecer, molestar e incluso romperse y sangrar poniendo en riesgo la vida del paciente. Una vez que se identifica, si mide mas de 5 cms, hay molestias constantes o hay sospecha de malignidad, deberá operarse, y la Cirugía básicamente es la Hepatectomía realizada por Cirujanos expertos en Hígado.
Hiperplasia Nodular Focal (HNF) es un tumor benigno que su hallazgo como tal no significa que se deba extirpar, excepto si el tumor mide mas de 5 cms, hay molestias o sospecha de malignidad, de lo contrario solamente se vigila con estudios de imagen cada 3-6 meses. La Cirugía (Hepatectomía) cuando está indicada y justificada, es curativa.
Quiste Hepático
Se trata de un tumor benigno, que consiste en un «globo de agua» dentro del Hígado, normalmente un quiste de Hígado menor a 6 cms no tiene dolor y, por esa razón, talves la única forma de descubrirlo es realizarse un ECO, no siendo candidato a tratamiento.
Sin embargo cuando un quiste es muy grande (mas de 10cms), o el paciente tene dolor abdominal relacionado con un quiste de cualquier tamaño y tiene datos radiológicos que hacen sospechar un problema oncológico, entonces está indicado su tratamiento. Basicamente existen dos formas de resolver el problema de los quistes hepáticos. La primera es puncionar todo su contenido líquido e introducir dentro del quiste (globo) una sustancia que pueden encoger el quiste de forma definitiva, sin cirugía, en radiología y de forma ambulatoria. La tasa de reaparición del quiste es muy elevada (mas del 70%) por lo que se reserva para los pacientes que no están en condiciones de operarse. Este tipo de tratamiento no es tan eficaz como la cirugía, la cual tiene como objetivo deshacer el globo quístico y asi se quitan las molestias del paciente, como malestar crónico en abdomen alto, y cada vez una mayor dificultad para comer. Lo que se realiza es retirar la mayor cantidad de cubierta carnosa que el quiste tiene (destechamiento), sin comprometer los grandes vasos que alimentan al Hígado. Para entrar a la cavidad abdominal a realizar este destechamiento, se puede hacer por vía laparoscópica que sería el mejor método, siempre que sea factible, o la cirugía abierta. No se retira la totalidad del quiste, solamente se destecha, también tiene la posibilidad de reaparecer o reformarse pero la probabilidad de que esto ocurra es menor que con la punción radiológica. Su servidor ha operado un buen número de pacientes con Quistes Hepáticos, siendo el mayor hasta donde recuerdo, un mega-quiste hepático que contenía mas de 2 litros de líquido citrino. Cuando el problema es que son una gran cantidad de quistes hepáticos, no siempre se requiere la cirugía a menos que alguno de ellos sobresale en tamaño y puede estar generando dolor. Normalmente el Hígado, a pesar de la presencia de quistes, los exámenes del perfil hepático son normales, y si no dan molestias, por lo que la conducta terapéutica es vigilancia únicamente y revisiones periódicas. Cuando existen incontables quistes, están disminuyendo la calidad de vida del paciente y ya existen afectación en las pruebas sanguíneas, asi como dificultad para comer debido al gran tamaño de los quistes, entonces se debe contemplar la posibilidad de un Trasplante Hepático, que veremos en otro tema.
Metástasis. Hay una gran cantidad de tumores malignos que dan ramificaciones al Hígado, el cáncer de Colon, Mama, Estómago, Páncreas, Melanoma y otros. Cuando se detecta un tumor en el Hígado en un paciente que tiene antecedentes de Cáncer en otras partes de su cuerpo, lo primero que se tiene que descartar es que se trate de una metástasis, sobre todo que si el cáncer es de algún sitio de los anteriormente mencionados. Se deben realizar estudios especiales de imagen asi como marcadores tumorales para tratar de identificar si se trata de una metástasis o es un tumor benigno, si no es posible aclarar el origen del tumor hepático, se recurre a la biopsia. Una vez que se conoce que el tumor hepático es una metástasis, se debe involucrar en el caso a un Oncólogo, porque será necesario estudiar a fondo al paciente para conocer la etapa en la que se encuentra dicho cáncer, es necesario saber si el cáncer de donde se originó (cáncer primario) ya está erradicado o aún se encuentra en el paciente. Si el paciente ya había sido operado del cáncer primario (p. ej. Cáncer de colon) y se le extirpó todo su cáncer, y ahora presenta una metástasis al Hígado, es muy importante conocer si la metástasis hepática es el único sitio actual de tumor con el objetivo de saber que hacer, Quimioterapia vs. Cirugía (Hepatectomía) vs Tratamiento Ablativo. El tratamiento ablativo es la destrucción del tumor por medios físicos, químicos y térmicos, sin cirugía, por ejemplo Alcoholización, Radiofrecuencia, Crioablación, Termoablación, Quimioembolización Intrarterial Selectiva, Radioembolización.
Cuando un paciente, previamente operado y extirpado todo el tumor canceroso primario proveniente de alguna otra parte del cuerpo distinta al Hígado, presenta en su vida posterior una metástasis al Hígado, y sin otras lesiones en el resto del cuerpo, se debe valorar por el Cirujano Hepático y el Oncólogo si dicho tumor se puede extirpar con un riesgo aceptable para el paciente, ya que la mejor forma de resolver esta metástasis es extirpándola quirúrgicamente, o de lo contrario, valorar los tratamiento ablativos, además de iniciar la Quimioterapia. Muchos pacientes que vienen para ser valorados por una metástasis hepática, ya han recibido Quimioterapia, y muchos agentes de Quimioterapia afectan al hígado provocando que éste se llene de grasa. Esto debe ser considerado de cara a una posible Hepatectomía para extirpar la Metástasis ya que, si el Hígado donde se encuentra la Metástasis tiene mucho acúmulo de grasa no tiene la capacidad de regeneración normal que tiene un Hígado sano y, por ende, no es recomendable extirpar mucha masa de Hígado ya que puede presentar dificultades para recuperarse después de la Cirugía (Insuficiencia Hepática Postoperatoria). El problema es que, en ocasiones, para poder extirpar la Metástasis del Hígado, se requiere que se realice una Hepatectomía amplia de mas del 50% de todo el Hígado. Estas decisiones las valora el Cirujano Hepático en conjunto con el Oncólogo para determinar cual es la mejor estrategia de tratamiento.
Hepatocarcinoma (HCC)
Es el tumor canceroso primario de Hígado mas frecuente. Se forma de una célula del Hígado (hepatocito). En la gran mayoría de las veces este tumor se forma en un Hígado ya enfermo, con cirrosis, y de hecho, la presencia de Cirrosis es un factor de riesgo para desarrollar un cáncer en el Hígado (HCC), puesto en números y de forma práctica y comprensible, de cada 100 personas con Cirrosis, alrededor de 9 personas desarrollarán un cáncer HCC, por otro lado, de cada 100 personas que ya tienen cáncer (HCC), mas de 80 de ellas tienen además Cirrosis. Esa es una de las razones mas importantes del porque nosotros, los médicos, hacemos mucho énfasis en que las personas que ya tienen diagnóstico de Cirrosis, se estén revisando médicamente, cuando mínimo cada 6 meses con exámenes de laboratorio y estudios de imagen como el ECO, para identificar de forma temprana si aparece de pronto algún nódulo sospechoso de HCC, aunque la persona no tenga síntomas y se sienta en buenas condiciones generales de salud.
Como hacemos el diagnóstico del cáncer de Hígado HCC? Primeramente por métodos no invasivos como los estudios de imagen como ECO, TAC, Resonancia. La presencia de un nódulo o tumor mayor a 2 cms visto en dos estudios de imagen distintos y con características vasculares de HCC, es diagnóstico, además se puede solicitar un estudio de sangre como marcador tumoral; la Alfafetoproteína(AFP). Si a pesar de estos hallazgos encontrados en los estudios, existe duda, se deberá realizar una biopsia del tumor observado en los estudios de imagen, esta biopsia se puede realizar de forma ambulatoria, por punción directa bajo anestesia, dirigida por ECO o TAC por un Radiólogo experto. Si no es posible realiza dicha biopsia por esta vía, entonces se opta por la vía quirúrgica, donde se puede realizar dicha toma de biopsia de dos formas: la primera por vía laparoscópica o segunda por vía de cirugía convencional. La primera (laparoscópica) se realiza con anestesia general, se introduce gas en la cavidad abdominal, y dos o tres pequeñas incisiones de 1 cm por donde se introducen instrumental adecuado para tomar la muestra de tejido del nódulo y poder analizarlo. La segunda convencional, se realiza una incisión abdominal de 5 cms aprox. Para alcanzar a llegar donde se encuentra el nódulo y poder extraer un fragmento de tejido para estudiarlo. Una vez que se tiene el tejido biopsiado, se envía al servicio de Patología para su análisis, el resultado se obtiene habitualmente dentro de los primeros 7 días de su entrega.
Ahora bien, si el paciente ya tiene el diagnóstico de Cáncer del Hígado HCC, el siguiente paso será conocer en que etapa clínica se encuentra el paciente, es decir, el tumor está exclusivamente en el Hígado? O ya tiene evidencias que se encuentra en alguna otra parte del cuerpo, para eso se solicitan estudios de extensión, TAC de Abdomen y Tórax, Gamagrama de Huesos, asi mismo es muy importante conocer la función del Hígado porque, como ya comentamos previamente, la gran mayoría de estos tumores se asientan en Hígados enfermos (Cirrosis) y será muy conveniente determinar si la función del Hígado se encuentra preservada o ya tiene un deterioro en sus reservas funcionales. En base a los resultados de estos estudios, será la forma de dar el tratamiento mas óptimo. Los tratamientos para este tipo de cáncer son múltiples y pueden involucrar a diferentes especialidades. El concepto que deseo dejar claro es el siguiente; el ideal mas óptimo es extirpar el tumor, ya que la posibilidad de reaparición (recurrencia) será mas baja que si no retiramos el tumor, estadísticamente. Entonces, el ideal será intentar la cirugía, y para este problema existen dos alternativas quirúrgicas: la extirpación del tumor dejando el resto del Hígado cirrótico del paciente (Resección Hepática) o la extirpación del tumor junto con todo el Hígado Cirrótico sustituyéndolo por un nuevo Hígado (Trasplante Hepático). En este sentido, cabe mencionar que, el mejor método para retirar un cáncer del Hígado HCC es realizar un Trasplante Hepático ya que se retira todo el tumor además de retirar todo el Hígado Cirrótico que, sabemos, es un factor de riesgo para continuar desarrollando un HCC. Por comentar, si yo realizo una Resección Hepática retirando la totalidad del tumor y dejando el resto del Hígado cirrótico, existe un 70% de posibilidades que el tumor vuelva a aparecer, pero si yo realizo Trasplante Hepático retirando asi, tumor e Hígado Cirrótico al mismo tiempo, existe un 15% de posibilidades que el tumor vuelva a aparecer, esa es la razón fundamental por la cual se prefiere intentar un Trasplante Hepático, pero no todos los pacientes con HCC son candidatos a Cirugía, ya sea Resección o Trasplante, porque hay que mencionar que, desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que nos llegan al Consultorio con diagnóstico de HCC, vienen en una etapa clínica avanzada donde ya no podemos ofrecer la Cirugía, hay pacientes que si se pueden beneficiar de la Cirugía pero tiene que ser Resección porque no son candidatos a Trasplante. La extirpación del tumor (Resección Hepática) debe ser realizada por un Cirujano Hepático experto, acostumbrado a operar este tipo de problemas, aun así, existen riesgos evidentes como sangrado, fuga de líquido biliar, abscesos, infecciones e incluso la muerte, de hecho, de cada 100 personas operadas de una Resección Hepática por HCC en Hígado Cirrótico, y realizada por manos expertas, alrededor de 9 fallecen durante la Cirugía o en el período postoperatorio inmediato. No es una cirugía sencilla, y sobre todo, debe ser muy bien indicada y justificada por los riesgos que implica. Por otro lado, el Trasplante Hepático que sería el mejor método para tratar este problema, no está indicado en todos los pacientes, de hecho los criterios para seleccionar un paciente para Trasplante Hepático son algo estrictos, esto con el fin de obtener los mejores resultados esperados. Hablaremos en otro capítulo del Trasplante Hepático.
Cuando el paciente no es candidato a una Cirugía, sea Resección o Trasplante, existen tratamientos que van desde la Quimioterapia, asi como las terapias ablativas.
En relación a la Quimioterapia, es bien sabido que este tumor HCC no es sensible a los diversos agentes quimioterápicos, sin embargo, desde hace poco mas de 10 años, se ha venido utilizando un medicamento específico para este tipo tumoral, se trata del Sorafenib, que actúa enlenteciendo la reproducción y el crecimiento del tumor, y en algunos casos, incluso lo puede disminuir de tamaño, prolongado el tiempo de vida con relativa buena calidad de vida. Este medicamento se administra por vía oral.
En relación a las terapias ablativas, se trata de exponer al tumor a temperaturas extremas, frío-calor, incluso a agentes químicos, asi como aplicar una restricción súbita y agresiva del flujo sanguíneo al tumor, todo esto sin tener que operar ni extirpar el tumor. Todos estos procedimientos tienen una alta probabilidad de que reaparezcan (mas del 70%). Lo que se busca es la destrucción total del tumor. Sobre todo se utiliza en pacientes a los cuales no es posible la cirugía porque sería muy arriesgado, o no tiene criterios para trasplante, pero que sin embargo, el paciente tiene una relativa estable calidad de vida.
Los diferentes procedimientos ablativos son: Alcoholización, Radiofrecuencia, Crioablación, Quimioembolización Intrarterial Selectiva (TACE), Embolización Intrarterial Selectiva (TAE). Todos estos tratamientos se realizan a través de una punción directo al tumor o a nivel arterial, es un procedimiento habitualmente ambulatorio.
Aun y con todos estos tratamientos, la probabilidad de que reaparezca el tumor, persista y que por ende vuelva a crecer es muy alta, llegando a fallecer muchas personas por esta enfermedad.
Colangiocarcinoma
Es un tumor canceroso, muy agresivo, formado de las células del interior de los conductos biliares. Como bien sabemos, el Hígado es el responsable de producir la bilis, la cual la vierte a los conductos biliares dentro del Hígado y que, finalmente, se junta en el conducto biliar mayor, fuera del Hígado y que conduce dicha bilis al interior del intetino delgado, específicamente en la segunda porción del Duodeno. Este tumor se puede formar en todo este trayecto, desde los conductos biliares dentro del Hígado a los conductos biliares fuera de el.
El tumor originado en los conductos biliares dentro del Hígado se llama Colangiocarcinoma Periférico, y el tumor que se forma en los conductos biliares fuera del Hígado se llama Colangiocarcinoma Central o extrahepático.el tratamiento ideal es la cirugía ya que no es muy útil la radioterapia ni la quimioterapia.
El Colangiocarcinoma Periférico o Intrahepático se presenta como una masa tumoral en el Hígado, en un Hígado sano, es decir, no tiene cirrosis.
Puede ser que el paciente tenga algo de dolor abdominal alto, cansancio, pérdida de fuerzas, debilidad, pérdida de peso, y cierto tinte amarillento (ictérico).
El diagnóstico se realiza con estudios de imagen, como ECO, TAC, resonancia.
También se puede solicitar algún exámen de laboratorio con marcador tumoral Ca19-9. El diagnóstico definitivo sería con una biopsia, la cual se puede realizar por punción radiológica bajo anestesia local, o biopsia en cirugía. Este tipo de tumores deben ser revisados por especialistas expertos en Hígado, cirujanos hepáticos, oncólogos, con el objetivo de definir la mejor estrategia para tratar este cáncer.
Lo ideal es extirpar el tumor, la mejor forma es con cirugía.
Sin embargo, en muchas ocasiones esto no es posible, ya que el paciente acude a consultar cuando el cáncer ya ha invadido un gran territorio anatómico siendo inviable la cirugía para eliminar el tumor. Entendiendo que el Hígado, dado su poder de regeneración, se le puede extirpar hasta un 70% de su masa, quedando únicamente el 30% restante y es capaz de regenerar hasta un 100% en un plazo de entre 9 y 12 meses, es posible hacer cortes al Hígado (resecciones) importantes, siempre y cuando el Hígado que vaya a quedar se encuentre en excelentes condiciones, es decir que no esté cirrótico ni con grasa (esteatosis).
La cirugía consiste en retirar la totalidad del tumor hepático incluyendo 2 cms de tejido sano haciendo una resección hepática mayor, asi como retirar los ganglios que se encuentran en la zona donde los vasos sanguíneos entran al Hígado (hilio hepático). Una vez resecado, el Oncólogo le pudiera iniciar algúna terapia con quimio o radioterapia con pocos beneficios, y aun asi, se espera vuelva a aparecer o recurrir, por lo que la cirugía solamente compra tiempo con cierta buena calidad de vida.
Colangiocarcinoma Central o Extrahepático inicia dentro del conducto hepático mayor y por ende, obstruye inmediatamente el conducto generando acúmulo de bilis, por tal motivo el paciente viene con tinte amarillento, sin dolor, presentan cierta debilidad y pérdida de peso, es posible que el tumor aun se encuentre pequeño y con posibilidad de extirpación (resección). En este caso la cirugía sería retirar todo el tumor incluyendo la totalidad del conducto biliar extrahepático, asi como la vesícula biliar y todos los ganglios que se encuentren cerca de la zona. Posteriormente, hay que realizar una conexión entre el conducto biliar que se queda con el Hígado y un segmento del intestino delgado (biliodigestiva). Tambien puede ocurrir que el tumor biliar nace y se localiza en la parte final del conducto biliar mayor (colédoco), muy cerca del su entrada al intestino delgado (duodeno) cerca del páncreas, en ese caso, talves se necesitará extirpar (resecar) todo el tumor con todo el conducto biliar mayor incluyendo todo el duodeno y parte de estómago y cabeza de páncreas, procedimiento conocido como Whipple.