Hay mucho que discutir sobre este tema, pero empezemos diciendo que que este tumor es uno de los mas frecuentes hoy por hoy, tanto en hombres como mujeres, y definitivamente está relacionado con las cuestiones de la dieta, si bien tiene factores hereditarios, la dieta predominante actualmente, sobre todo en países occidentales, contiene una deficiente cantidad y calidad de fibra, y esto definitivamente está implicado en el desarrollo de un cáncer de colon y recto.
Debemos revisar un poco la anatomía, para poder entender mejor la forma y el lugar en que se presentan este tipo de tumores.
El tubo digestivo tiene dos orificios, uno de entrada (input) y uno de salida (output), el orificio de entrada es la boca y es por donde entra el alimento al cuerpo, trayendo consigo los nutrientes indispensables para la vida, el orificio de salida es el ano y es por donde salida el desecho de ese alimento. Como su nombre lo dice, este tubo está diseñado para absorber y utilizar los nutrientes que provienen de los alimentos y usarlos como combustible para el buen funcionamiento del cuerpo, através del proceso de digestión, absorción de líquidos y sustancias importantes.
Todo el trayecto, desde el input hasta el output es un tubo, hueco, lubricado, húmedo. Se divide en boca y garganta (orofarínge), esófago, estómago, duodeno, intestino delgado (yeyuno e ileon), intestino grueso (colon), recto y ano. En este tema, hablaremos del intestino grueso (colon) y recto. Como pueden ver, se localiza casi al final del tubo digestivo. En el intestino delgado, que mide en promedio 6 mts, es el sitio donde ocurre casi la totalidad de la absorción de nutrientes, posteriormente, el desecho sobrante, muy líquido, ya sin nutrientes o con escasos nutrientes llega así al colon, el cual mide 1.5 mts en promedio, en este sitio, también existe absorción, pero no de nutrientes sino del exceso de agua, muy necesario para mantener la hidratación correcta del organismo, desecando de esa forma el desecho, formando así la materia fecal. De tal forma que, cuando una persona tiene una infección del colon (colitis), la capacidad de absorción de líquido está deficiente, y por ende es causa de diarrea, o cuando a una persona le retiran todo el colon por algún problema tumoral (p.e), la materia fecal saldrá totalmente líquida precisamente porque la zona donde ocurre la absorción del líquidos ya no se existe. El no tener colon es compatible con la vida? La respuesta es si, la persona puede comer y los nutrientes se pueden absorber, sin embargo estará perdiendo líquido con mas frecuencia, por tal motivo, a estos pacientes se les recomienda ingerir grandes cantidades de agua con electrolitos, y así evitamos una potencial deshidratación.
Ahora bien, dentro del colon existen una gran cantidad de bacterias, la gran mayoría no generan una enfermedad o infección, muchas de ellas producen gas (metano) que es el responsable habitual de su expulsión como flatos, es decir, el flato expulsado no es producto de haber ingerido gran cantidad de aire por la boca, sino es el resultado de bacterias productoras de gas. También es importante saber que algunas de estas bacterias, tienen el potencial de provocar una transformación celular si se quedan mucho tiempo en el colon (extreñimiento), de tal forma que, una persona con extreñimiento, debido a una ingesta pobre de comida con fibra tiene una mayor posibilidad de tener una serie de transformaciones celulares dentro del colon. Esas transformaciones celulares, muchas veces, no son buenas porque de ahí, puede salir un cáncer. Uno de los cánceres mas frecuentes en Estados Unidos es el cáncer de colon y recto (colorrectal) y está relacionado con una dieta baja en fibra y extreñimiento crónico (constipación). El problema es que, en Méjico y específicamente en los estados del norte (incluído Nuevo León), debido en parte a la influencia americana, este tipo de cáncer se ha vuelto mucho mas frecuente que antes, en estos estados, la ingesta de fibra es menor que en los estados del sur.
ANATOMIA NORMAL
El sitio mas frecuente de aparición del cáncer colorrectal es en la zona del recto-sigmoides, pero puede aparecer en cualquier área del colon y también puede ocurrir que existe en dos lugares a la vez (por ejemplo, en sigmoides y colon ascendente), comienza como una carnosidad dentro de la tubería del colon, poco a poco se va extendiendo hacia arriba y debajo de su nacimiento, también se extiende en forma de anillo, y de esta forma puede ir disminuyendo el paso de materia fecal.
ETAPA TUMORAL
Que molestias puede presentar una persona? Pueden referir sangre en la evacuación que alguien pudiera pensar que se deba mas a alguna hemorroide sangrante, en ocasiones refieren que la evacuación sale muy adelgazada (como fideos) y es porque el tumor está cerrando concéntricamente el tubo (como embudo), incluso hay pacientes que refieren que no han podido evacuar desde hace días (extreñimiento) aunque pasan flatos, algún otro paciente refiere una obstrucción intestinal donde lleva días sin evacuar, sin arrojar flatos, abdomen muy embarado (globoso), dolor abdominal e incluso con vómitos, además el paciente puede referir que ha perdido peso sin estar a dieta. Todo esto hace sospechar la existencia de algún tumor y requerirá su investigación para descartarlo.
Durante la exploración de un paciente, es importante palpar el abdomen para determinar si está embarado, si tiene movimientos intestinales adecuados, si se palpan tumores, o están crecidos algunos órganos, y muy importante, si hay sospecha de tumor colorrectal, se debe realizar un tacto rectal. En teoría, el 50% de los tumores colorrectales se pueden tocar con el dedo.
Dentro de los estudios y exámenes complementarios se debe realizar una biometría hemática completa para determinar si ha ocurrido pérdida de sangre crónica evidenciando una anemia, también un perfil bioquímico completo para evaluar otros parámetro importantes, un exámen coprológico para buscar sangre oculta en las heces. Por otro lado, se necesita evaluar el estado del colon, y para eso existen varias formas, una es realizar un colon por enema (una radiografía del abdomen introduciendo medio de contraste por el recto y de esta forma pintando el colon), este estudio es bueno, es sencillo de realizar, pero tiene la desventaja que se puede pasar por alto alguna tumoración pequeña y además no sirve para tomar biopsias.
COLON POR ENEMA
El mejor estudio para valorar el colon es una colonoscopía (la visualización de todo el interior del colon através de la introducción de un pequeño tubo flexible con una cámara en su punta), este estudio tiene muchas ventajas, la detección de lesiones muy pequeñas, la toma de biopsias para confirmar diagnósticos e incluso, existen pequeñas carnosidades (pólipos) que se pueden extraer por colonoscopía sin necesidad de realizar una cirugía, pero obviamente, es mucho mas caro que el estudio anterior, y requiere de sedación.
COLONOSCOPIA
El resultado de la biopsia realizada por colonoscopía estará en aprox. 3-4 días hábiles.
COLONOSCOPIA
Si el resultado es positivo para cáncer, inmediatamente se debe realizar una investigación de todo el cuerpo para determinar si hay tumores en alguna otra área (estudios de extensión), se debe realizar una tomografía (TAC) contrastada de tórax, abdomen y pelvis, también se debe solicitar un exámen de sangre que se llama antígeno carcinoembrionario (marcador tumoral), también se puede realizar un Ultrasonido endoscópico, éste detecta la localización del tumor y valora el grado de penetración en las paredes del colon asi como los ganglios que se encuentran cercanos.
TAC
Todos estos estudios sirven para conocer la etapa de la enfermedad en la cual el paciente se encuentra, nos sirve para determinar el tipo de tratamiento que se requiere y también conocer un pronóstico de vida aproximado. En base a la etapa de la enfermedad, se tomarán las siguientes decisiones, si se desconoce la etapa, entonces la probabilidad de tomar malas decisiones aumenta.
En principio, el tratamiento de un cáncer colorectal es quirúrgico, es decir, extirpar la totalidad del tumor, el problema es que, muchos pacientes acuden a consultar cuando la etapa del cáncer es ya avanzada, el tumor es muy grande y está invadiendo estructuras vecinas como vejiga, el hueso de la pelvis, o ya ha dado ramificaciones a ganglios distantes y órganos como hígado, pulmón, hueso, etc. en estos casos, talvés se tenga que iniciar con otro tratamiento (quimioterapia – radioterapia) antes de querer ofrecer la cirugía. Cuando el tumor es extirpable, se ofrece la cirugía, en que consiste? El objetivo es retirar todo el tumor incluyendo algo de tejido de colon sano para intentar evitar que reaparezca el tumor en ese sitio. Para entrar al abdomen a quitarlo, se puede realizar de dos formas, através de la incisión tradicional en el abdomen o también usando laparoscopía (pequeñas incisiones en abdomen, introducción de cámara, pinzas, tijeras y cauterio), en mi opinión prefiero usar la incisión tradicional para este tipo de problemas. Hemos comentado en algún tema previo que el colon es un sitio con una gran cantidad de bacterias, por lo que para operarlo se requiere que esté lo mas limpio posible, por tal motivo el paciente se debe prepara su colon una tarde antes de su cirugía, usando una lavativa especial (polietilenglicol) de 4 litros que se beben a lo largo de la tarde, además de tomar un antibiótico, de tal forma que para el momento de la cirugía el colon está limpio, cubierto con antibiótico. El cirujano debe conocer el sitio donde se encuentra el tumor, para eso se requiere saber el resultado del colon por enema o colonoscopía. Durante la cirugía se localiza el sitio del tumor y lo que se hace es cortar el colon 10 cms como mínimo antes del tumor y cortar colon 3cms como mínimo pasando el tumor (distales), además se extirpan la mayor cantidad de ganglios que se encuentren cerca del tumor, así mismo se revisa el resto de la cavidad abdominal, sobre todo hígado, porque algunas veces existen ramificaciones (metástasis) en hígado no detectadas en los estudios de extensión.
Una vez extirpado el tumor, como el colon está limpio, se reconecta la tubería, se deja un dren y se cierra la incisión. El paciente deberá permanecer en ayuno alrededor de 4 días para que no pase materia fecal por la reconexión y darle tiempo para que se cierre herméticamente, intentando evitar que fugue material fecal por la reconexión una vez que inicie la dieta. El paciente es dado de alta en promedio 6-7 días después de su cirugía, comiendo y caminando. Normalmente extirpamos 30-40 cms de colon incluyendo el tumor, pero existen ocasiones en que tenemos que retirar mayor cantidad del mismo. Pero también es posible y ha pasado en varias ocasiones que el tumor es tan grande que el paciente ingresa con datos de obstrucción del colon, no puede evacuar ni arrojar flatos, el abdomen está inflado y doloroso. En estos casos, una vez que se determina que la causa de la obstrucción es por tumor, el paciente se debe operar urgente, el problema es que no podemos lavar el colon porque está ocluído, por lo tanto, al operarlo y extirparle el tumor, no podemos ni sugerimos reconectar la tubería ya que, estando muy sucio y no preparado el colon, la probabilidad de que fugue materia fecal en la reconexión si es que se realiza, es muy alta y con resultados malos, absceso, peritonitis y que provocaría en muchas ocasiones una reoperación para deshacer la reconexión y sacar una colostomía. En los casos de operación urgente al colon cuando éste no se encuentra preparado ni lavado, lo recomendable es realizar una colostomía (sacar el colon a la piel del abdomen para que evacúe ahí) y cerrar la parte final del colon, recuperarse de la cirugía, volver a comer, desinflamarse, determinar la etapa del cáncer, y deteminar si requiere quimioterapia.
Una vez extirpado el tumor, se determina a través de la biopsia, que tipo de tumor es, el tamaño, que tan agresivo es, si afectó a los ganglios extirpados. Todos estos datos son muy importantes para determinar el siguiente paso, ya que si afectó a los ganglios, es muy probable que requiera quimioterapia.
Cuando el cáncer de colon no afectó los ganglios y no hay evidencia de ramificaciones, el paciente puede tener muy buen pronóstico, mas si hay afectación a estos niveles, el pronóstico cambia mucho y la posibilidad de curación disminuye mucho, aun con manejo de quimioterapia.
En ocasiones el paciente presenta el tumor en colon y al mismo tiempo ya tiene ramificaciones (metástasis) a Hígado, en esos casos, se debe evaluar en forma conjunta para determinar la extirpación del tumor de colon y de la metástasis hepática en la misma cirugía, tomando como prioridad la extirpación del tumor de colon. También ocurre que el paciente acude con nosotros, ya operado del tumor de colon tiempo atrás, ya sometido a quimioterapia y que persiste un tumor de metástasis en hígado, en ese caso lo estudiamos bien y si se determina que la cirugía sea la mejor opción se opera extirpando la metástasis asi como suficiente tejido sano del hígado con la finalidad de no dejar tumor microscópico en el hígado.
La conclusión es, este tumor es frecuente en nuestro medio, está relacionado con ciertos alimentos bajos en fibra, la detección oportuna es la clave, por lo tanto, realizarse exámenes y estudios de check up una vez al año puede detectarlo a muy buen tiempo y de poder tratarlo con altas tasas de curación.